方 梅，雷 艷，劉 恒，杜美芳，鄭粵湘，黃麗容

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)腦卒中發(fā)病率比美國(guó)高出近1倍［1，2］。在2013年中國(guó)腦卒中大會(huì)上公布世界衛(wèi)生組織MONICA的研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，成為傷殘的首要原因。步態(tài)障礙是殘疾的重要因素，病人是否具有良好的步行能力直接關(guān)系其生活的獨(dú)立性；改善步態(tài)是提高生活質(zhì)量的主要途徑之一，重獲行走能力是最常見(jiàn)的偏癱康復(fù)的既定目標(biāo)［3，4］。改善偏癱病人下肢運(yùn)動(dòng)功能，不僅需要康復(fù)治療師的康復(fù)治療，還需要病房護(hù)士專(zhuān)業(yè)的連續(xù)康復(fù)護(hù)理，以保證病人的持續(xù)康復(fù)。本研究小組對(duì)腦卒中偏癱早期的病人采取了在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象足背屈聯(lián)合輔助站立平衡訓(xùn)練的延續(xù)康復(fù)護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2014年5月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病人。選擇首次發(fā)病，符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦出血或腦出血術(shù)后、腦梗死或腦梗死溶栓介入術(shù)后由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入康復(fù)科的腦卒中恢復(fù)早期病人。病人經(jīng)過(guò)神經(jīng)內(nèi)外科對(duì)癥治療后，病程在20d至3個(gè)月內(nèi)，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，一側(cè)肢體癱瘓，無(wú)明顯認(rèn)知障礙及感覺(jué)性失語(yǔ)，可執(zhí)行一般性指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，有認(rèn)知功能障礙和感覺(jué)性失語(yǔ)，合并有嚴(yán)重心、肝、腎及感染等疾病及顱腦外傷后的病人。納入病例采用類(lèi)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將60例腦卒中偏癱病人按入院順序編號(hào)，奇數(shù)為常規(guī)訓(xùn)練組，偶數(shù)為聯(lián)合訓(xùn)練組，每組30例。常規(guī)訓(xùn)練組男18例，女12例，年齡（50.15±6.85）歲，右側(cè)癱瘓14例，左側(cè)癱瘓16例；聯(lián)合訓(xùn)練組男20例，女10例，年齡（52.25±5.58）歲，右側(cè)癱瘓12例，左側(cè)癱瘓18例。兩組病人年齡、性別、病變性質(zhì)、病情、病程及康復(fù)介入時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法及分組 兩組病人均給予常規(guī)康復(fù)治療，由康復(fù)治療師進(jìn)行偏癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、肌力耐力訓(xùn)練、跟腱牽伸訓(xùn)練、電子生物反饋以及傳統(tǒng)推拿、針灸等康復(fù)治療，每日1次，每次每項(xiàng)20min，周日休息，連續(xù)6周。聯(lián)合訓(xùn)練組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上在病區(qū)內(nèi)給予運(yùn)動(dòng)想象足背屈及輔助站立平衡訓(xùn)練，每日1次，每次40min，連續(xù)6周。康復(fù)治療由康復(fù)治療師及針灸推拿師執(zhí)行，病房延續(xù)康復(fù)護(hù)理由護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士長(zhǎng)帶隊(duì)，成員經(jīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)考核通過(guò)，康復(fù)評(píng)定由選定的1名專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行。

1.2.1.1 想象足背屈訓(xùn)練方法 運(yùn)動(dòng)想象療法于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束30min后在安靜房間進(jìn)行，并配有1名家屬全程陪同。①訓(xùn)練前準(zhǔn)備：訓(xùn)練前向病人詳細(xì)說(shuō)明訓(xùn)練的目的、方法及注意事項(xiàng)，并簽署同意書(shū)，指導(dǎo)病人先做健側(cè)肢體的足背屈活動(dòng)，使其掌握對(duì)患側(cè)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象的內(nèi)容，建立運(yùn)動(dòng)的意念和努力的目標(biāo)。②訓(xùn)練方法：病人置于安靜的房間并閉目仰臥于床上，播放輕音樂(lè)，先放松2min～3min再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。訓(xùn)練員發(fā)出指令，雙下肢協(xié)助稍屈髖屈膝，膝下可墊軟枕，用力背屈踝關(guān)節(jié)和足趾，雙足跟踏于床面，盡量維持?jǐn)?shù)秒后放松，可以放松伸直踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)1min～2min，然后繼續(xù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾的收縮背屈，病人閉目充分地想象做足背屈動(dòng)作，同時(shí)健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，邊想象運(yùn)動(dòng)邊為自己數(shù)數(shù)，反復(fù)訓(xùn)練，維持?jǐn)?shù)秒后放松，繼續(xù)訓(xùn)練。訓(xùn)練員床旁指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人，及時(shí)表?yè)P(yáng)病人完成動(dòng)作的情況，最后利用2min～3 min引導(dǎo)病人從想象的情境中回到病房，將注意力重新集中于自己身體和周?chē)沫h(huán)境，讓其感覺(jué)身體的變化，聽(tīng)周?chē)h(huán)境的聲音，最后訓(xùn)練員倒數(shù)10s完畢時(shí)讓病人睜開(kāi)眼睛，體驗(yàn)訓(xùn)練效果，訓(xùn)練結(jié)束［6－8］。每日1次，每次20min，想象運(yùn)動(dòng)結(jié)束后再進(jìn)行輔助站立平衡訓(xùn)練，連續(xù)6周。

1.2.1.2 輔助站立平衡訓(xùn)練 病人無(wú)體位性低血壓，且股四頭肌肌力≥3級(jí)，腓腸肌及比目魚(yú)肌肌張力＜2級(jí)，可協(xié)助病人下床，正確體位轉(zhuǎn)移，在活動(dòng)區(qū)間協(xié)助進(jìn)行簡(jiǎn)易直立站板靜態(tài)站立訓(xùn)練，由護(hù)士及家屬協(xié)助。患足可加戴足踝矯形器，指導(dǎo)足跟盡量著地，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定性，指導(dǎo)病人收縮股四頭肌和脛前肌，雙上肢平放于臺(tái)面支撐，站立時(shí)間以病人可耐受為度，一般每次20min，每日1次，連續(xù)6周。根據(jù)下肢運(yùn)動(dòng)能力的進(jìn)展程度可逐步指導(dǎo)病人在站立同時(shí)進(jìn)行有意識(shí)的前后左右各個(gè)方向重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，或加用斜板站立再過(guò)渡到平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練等［9，10］。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 兩組病人均在訓(xùn)練前及訓(xùn)練6周后進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，由選定的1名專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行。①采用簡(jiǎn)易 Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)量表 （Fugl－Meyer assessment，F(xiàn)MA）的下肢部分評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能，共17項(xiàng)，每項(xiàng)分3個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0分、1分、2分，最高分為34分；得分越高，反映分離運(yùn)動(dòng)越好；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)＞0.98［11，12］。②徒手肌力檢查足背屈肌群的肌力（manual muscle testing，MMT）（以脛前肌為核心評(píng)價(jià)指標(biāo)），按Lovett分級(jí)及肌力補(bǔ)充分級(jí)法分為0級(jí)～5＋級(jí)［11，12］。③Tinetti步態(tài)評(píng)估量表（Tinetti gaitassessment，TGA），包括8項(xiàng)內(nèi)容，總分12分；分?jǐn)?shù)越高，表示步行質(zhì)量越好［11，12］。④采用Berg平衡量表，評(píng)估平衡功能，Berg平衡量表共14項(xiàng)，每項(xiàng)按5個(gè)等級(jí)計(jì)分（0分～4分），最高累計(jì)分為56分，得分越高反映平衡功能越好［11，12］。

2 結(jié)果

MMT評(píng)分：兩組治療前均為1級(jí)～2級(jí)，治療后均為3級(jí)～4級(jí)。其他評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后FMA及MMT評(píng)分比較 分

3 討論

腦卒中后主要功能障礙表現(xiàn)為認(rèn)知、言語(yǔ)、吞咽、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、情緒、心理等功能障礙。在下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙中足下垂和足內(nèi)翻不僅引起外觀畸形，更嚴(yán)重的是影響平衡、行走和日常活動(dòng)能力［13－15］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中偏癱病人上肢、下肢康復(fù)中的研究逐漸增多，腦部影像測(cè)量技術(shù)（fMRI）已進(jìn)一步證實(shí)了運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中偏癱病人康復(fù)中的療效［6－8，16］。但具體運(yùn)動(dòng)想象足背屈訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱下肢足下垂和足內(nèi)翻的預(yù)防作用以及步行步態(tài)、平衡能力的研究甚少。同時(shí)，偏癱病人由于站立平衡能力差，患肢負(fù)重能力不足，患側(cè)下肢屈髖屈膝能力欠佳，是容易造成偏癱異常步態(tài)的主要因素。因此，腦卒中的平衡功能訓(xùn)練對(duì)于提高病人的平衡能力、改善病人偏癱步態(tài)起到非常重要的作用［9－10，17］?？祻?fù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，不僅有專(zhuān)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師，而且康復(fù)護(hù)理占有重要的地位。對(duì)腦卒中偏癱病人進(jìn)行早期病房延續(xù)康復(fù)護(hù)理，能有效改善病人功能障礙程度，減輕并發(fā)癥的發(fā)生率，使康復(fù)治療得以延續(xù)，鞏固和提高綜合康復(fù)效果，提高了病人生活能力和生存質(zhì)量［18－20］。

本研究結(jié)果提示，病房延續(xù)康復(fù)護(hù)理中的運(yùn)動(dòng)想象足背屈聯(lián)合輔助站立平衡訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱病人下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有明顯的促進(jìn)作用，病人的下肢運(yùn)動(dòng)能力、足背屈肌群的肌力、步行步態(tài)及平衡能力均較治療前有明顯改善（P＜0.01），且組間比較，聯(lián)合治療組較常規(guī)治療組明顯改善（P＜0.01），且安全性能好。通過(guò)詳細(xì)指導(dǎo)及反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練后，病人及家屬容易配合和學(xué)習(xí)，為出院以后的家庭康復(fù)和社區(qū)康復(fù)做好鋪墊，有效補(bǔ)充臨床治療師康復(fù)治療時(shí)間和區(qū)間的不足，是一種有力拓寬三級(jí)康復(fù)體系的具體項(xiàng)目行為［21，22］，值得臨床康復(fù)護(hù)理進(jìn)一步推廣。

［1］ 楊國(guó)源，賀小松，王永亭.神經(jīng)血管單元在腦缺血治療中的作用和意義［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2011，11（2）：125－131.

［2］ Roger VL，Go As，Lloyd－Jones DM，etal，Heart disease and stroke sratisties—2011update：A report from the American heart association［J］.Cireulation，2011，123：e18－e20.

［3］ Polese JC，Teixeira－Salmela LF，Nascimento LR，etal.The effects ofwalking sticks on gait kinematics and kinetics with chronic stroke survivors［J］.Clin Biomech，2012，27（2）：131 －137.

［4］ Letswaart M，Johnston M，Dijkerman HC，etal.Mental practice with motor imagery in stroke recovery：Randomized controlled trial of efficacy［J］.Brain，2011，134（5）：1373－1386.

［5］ 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－381.

［6］ 章惠英，帕孜力亞，章雅青，等.運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中偏癱患者步行功能的影響［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，33（9）：1225－1230.

［7］ 黃丹丹，鄧耀芳，黃漢寧，等.運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)急性腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（8）：1－6.

［8］ 雷艷，李平，陳少玲，等.想象足背屈訓(xùn)練對(duì)腦梗死偏癱患者下肢功能恢復(fù)的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（9）：68－70.

［9］ 李中元，王雅青，馬啟壽，等.靜動(dòng)態(tài)站立平衡儀治療腦卒中偏癱22例療效觀察［J］.福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，23（1）：62－63.

［10］ 林夏妃，丘衛(wèi)紅，竇祖林.腦卒中后平衡功能障礙的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（2）：191－194.

［11］ 倪朝民.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：550－580.

［13］ Hosomi M，Koyama T，Takebayashi T，etal.A modified method for constraint－induced movement therapy：A supervised selftraining protocol［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21（8）：767－775.

［14］ Fisher S，Lucas L，Thrasher TA.Robot－assisted gait training for patients with hemiparesis due to stroke［J］.Top Stroke Rehabil，2011，18（3）：269－276.

［15］ 李勵(lì)，龐洪波，段峰，等.腦卒中后足下垂康復(fù)新進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2013，16（6）：669－672.

［16］ 吳亞岑，唐雪琴，李華樺，等.運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（10）：48－49.

［17］ 李超，溫紅梅，竇祖林，等.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦梗死大鼠運(yùn)動(dòng)功能及Nogo－A／NgRl／Rho－A 表 達(dá) 的 影 響 ［J］.中 國(guó) 康 復(fù) 醫(yī) 學(xué) 雜 志，2013，28（10）：894－898.

［18］ 王亭君.延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓腦卒中出院患者治療依從性的影響［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（11）：133－134.

［19］ 譚艷美.病房延伸訓(xùn)練在康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士，2014（5下旬刊）：116－117.

［20］ 周素萍，林強(qiáng)，蔣桂花，等.延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者生存質(zhì)量的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20（2）：9－11.

［21］ 閆青，王立華 ，雄鷹，等.規(guī)范三級(jí)康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)腦損傷患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的影響［J］.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2012，21（5）：385－386.

［22］ 陳衛(wèi)東，楊燕妮.實(shí)施康復(fù)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦卒中患者的效果觀察［J］.當(dāng)代護(hù)士，2014（5下旬刊）：117－118.