陸素芳，丁玉珍

評(píng)判性思維被認(rèn)為是進(jìn)行專業(yè)決策的基礎(chǔ)［1］，是一個(gè)抽象的、概念性很強(qiáng)的思維技巧，已成為臨床綜合技能的重要組成部分［2］。護(hù)士采用評(píng)判性思維方式對(duì)所獲取的各種信息、資料進(jìn)行綜合分析，作出合理評(píng)價(jià)、判斷，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的決策，這些決策會(huì)直接影響到病人的生命安全［3］。細(xì)菌性肝膿腫是一種常見的以起病急、畏寒、發(fā)熱為臨床特點(diǎn)的嚴(yán)重疾病，

是化膿性細(xì)菌侵入肝臟引起的化膿性病灶，易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、休克、意識(shí)障礙等并發(fā)癥，具有較高的死亡率［4］，并且近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢［5］。本研究將評(píng)判性思維應(yīng)用于對(duì)細(xì)菌性肝膿腫病人發(fā)熱的護(hù)理中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年4月─2014年7月在我科住院治療的診斷為細(xì)菌性肝膿腫的病人，排除無發(fā)熱和不愿參加本研究的病例，共納入病人59例。其中，男40例，女19例；年齡25歲～76歲（50.4歲±14.4歲），文化程度均為小學(xué)以上。將2013年4月—12月收治的30例病人設(shè)為對(duì)照組，2014年1月─7月收治的29例病人設(shè)為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組病人運(yùn)用評(píng)判性思維，根據(jù)疾病發(fā)熱各期的特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理。具體方法如下。

1.2.1 體溫上升期 此期病人有不同程度的四肢疼痛、食欲減退和焦躁、恐懼不安［6］等癥狀，護(hù)理人員主動(dòng)與病人及家屬溝通，耐心講解發(fā)熱病因、進(jìn)展、護(hù)理方法及注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，緩解其焦慮、恐懼的情緒。若體溫在短期內(nèi)迅速上升，通過骨骼肌產(chǎn)熱而出現(xiàn)寒戰(zhàn)，在機(jī)體寒戰(zhàn)時(shí)要臥床休息，做好保暖工作，增添蓋被，可在足部放置熱水袋、給予氧氣吸入以減輕因腦部缺氧缺血導(dǎo)致的頭痛。給予病人流質(zhì)飲食為主，如蛋花湯、米湯、綠豆湯，多進(jìn)食新鮮的蔬菜、水果和溫?zé)犸嬃?，以減輕寒戰(zhàn)等不適，待體溫升到體溫中樞設(shè)定的溫度后，寒戰(zhàn)即會(huì)消失，就轉(zhuǎn)入了高熱持續(xù)期。

1.2.2 持續(xù)高熱期 此期可出現(xiàn)呼吸與脈搏加快、躁動(dòng)不安或譫妄，應(yīng)謹(jǐn)防墜床、舌咬傷、誤吸、輸液脫針等事件的發(fā)生。給病人加床檔，必要時(shí)適當(dāng)約束，備好各種搶救器械及藥品。加強(qiáng)巡視，密切觀察病人生命體征的變化并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生對(duì)癥處理，必要時(shí)專人陪護(hù)。此期體溫持續(xù)處于高水平，可采取溫水擦浴、應(yīng)用冰帽等物理降溫措施，同時(shí)采取防止凍傷的措施；效果不佳時(shí)遵醫(yī)囑采取藥物降溫，密切監(jiān)測藥物療效和不良反應(yīng)，及時(shí)反饋醫(yī)生給予針對(duì)性干預(yù)。此期病人多有惡心、嘔吐、腹脹、便秘、口干、尿少等癥狀，應(yīng)保持環(huán)境安靜，保證病人充分休息，鼓勵(lì)病人少量多次飲水，適當(dāng)補(bǔ)液，以維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡［7］。

1.2.3 體溫下降期 此期是體溫下降的過程，產(chǎn)熱減少而散熱增加，病人會(huì)大汗淋漓，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和脫水，此期應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測工作，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。給予病人加鹽的米湯（小米湯500 mL＋細(xì)鹽1.75g）或糖鹽水（溫開水500mL＋白糖20 g＋細(xì)鹽1.75g煮沸），可給予營養(yǎng)豐富、易消化、少油膩食物及水果，少食多餐，加強(qiáng)口腔清潔。病人不能進(jìn)食時(shí)可給予補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。記錄出入量，維持出入量的平衡。此期病人出汗多、四肢冰涼，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換潮濕衣物，保持皮膚清潔干燥。適當(dāng)調(diào)高室內(nèi)溫度，避免環(huán)境溫度過低，毛孔收縮影響散熱。此外，病人體內(nèi)水分、電解質(zhì)大量丟失，精神差、四肢乏力，應(yīng)協(xié)助病人翻身、洗漱、進(jìn)食，減少機(jī)體耗氧量避免暈倒、墜床等護(hù)理不良事件的發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①并發(fā)癥：細(xì)菌性肝膿腫發(fā)熱屬于感染性發(fā)熱，主要是由于病原體侵入機(jī)體后其代謝產(chǎn)物及毒素等對(duì)機(jī)體白細(xì)胞產(chǎn)生作用，進(jìn)而釋放熱源刺激體溫調(diào)節(jié)中樞造成發(fā)熱，可能引發(fā)意識(shí)障礙、休克（脫水）、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥而加重病情［8，9］。②護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，如跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件［10］。本研究中主要不良事件有誤吸、液體滲出、跌（暈）倒和皮膚問題。③滿意度：采用我院自行編制的出院病人護(hù)理滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括態(tài)度、溝通能力、操作技術(shù)、解決問題及時(shí)性、是否切實(shí)解決問題等10項(xiàng)。依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法，很滿意為5分，滿意為4分，基本滿意為3分，不太滿意為2分，不滿意為1分?？偡?5分～50分為滿意，總分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表3）

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表2 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 例（%）

表3 兩組病人滿意度比較 例

3 討論

評(píng)判性思維指導(dǎo)護(hù)理人員全面、全過程、全方位、多視角綜合觀察及分析病情變化，及時(shí)處理現(xiàn)存的、潛在的問題，有效降低了并發(fā)癥和護(hù)理不良事件的發(fā)生率。評(píng)判性思維作為一種基于現(xiàn)實(shí)情況的分析和判斷決策過程，要求護(hù)理人員具有全面把握現(xiàn)實(shí)的能力，一方面包括在思維上客觀地考慮正反兩方面的依據(jù)，認(rèn)真把握問題的進(jìn)展情況，進(jìn)行全方位多角度的審視；另一方面還要綜合多個(gè)評(píng)判主體的評(píng)判，吸納多種意見。觀察組護(hù)理人員針對(duì)發(fā)熱癥狀，從廣度、深度不同層面解決問題，首先判斷病人現(xiàn)階段處于發(fā)熱的哪個(gè)期，此期病人現(xiàn)存和潛在的問題有哪些，潛在的問題會(huì)有哪些先兆或提示，哪些問題是需要立即解決的，哪些措施切實(shí)、有效可以解決這些問題或預(yù)防潛在問題的發(fā)生。護(hù)理人員最后根據(jù)這些問題落實(shí)全面性、針對(duì)性、預(yù)見性的護(hù)理措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人并發(fā)癥的發(fā)生率為3.4%，護(hù)理不良事件發(fā)生率為3.4%，均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

評(píng)判性思維不單是要發(fā)表個(gè)人的看法，更主要的是必須有充分的理由和根據(jù)進(jìn)行評(píng)判［11］，具有實(shí)證性的特點(diǎn)，它指導(dǎo)護(hù)理人員根據(jù)有效的事實(shí)和充分的理由，在面對(duì)他人的思維結(jié)果的時(shí)候，再進(jìn)行明晰思維，判定它們的可行性，正確推論做出決策，這樣得出的護(hù)理措施針對(duì)性更強(qiáng)、更有時(shí)效性，切實(shí)解決各個(gè)時(shí)期特定的問題。如體溫上升期會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、全身肌肉疼痛甚至呼吸困難，病人由于缺乏對(duì)細(xì)菌性肝膿腫發(fā)熱過程、特點(diǎn)、預(yù)后的了解而擔(dān)心疾病的發(fā)展和預(yù)后，這時(shí)迫切需要解決的是病人的心理問題；持續(xù)高熱期，體溫達(dá)到最高點(diǎn)，這時(shí)最迫切需要解決高熱的問題，以免引起病人心、腦等重要臟器的損傷，同時(shí)避免意識(shí)改變引起的安全事故；體溫下降期病人血管舒張、毛孔張開、大量排汗，此期最易發(fā)生電解質(zhì)紊亂和脫水，護(hù)理人員要在加強(qiáng)病情觀察和保持體液平衡的同時(shí)盡可能去除可能影響或阻止散熱的因素，以免病情惡化。觀察組護(hù)理人員根據(jù)問題追溯源頭，從發(fā)生機(jī)制、發(fā)生原因、發(fā)展過程、轉(zhuǎn)歸等方面查找事實(shí)依據(jù)解決了問題，進(jìn)一步減少了并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量。

評(píng)判性思維指導(dǎo)護(hù)理人員主動(dòng)運(yùn)用邏輯判斷能力參與事件的評(píng)價(jià)與決策，因此必須主動(dòng)的進(jìn)行建設(shè)性的思考，做出自己的判斷。將以往的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，為病人解決實(shí)際問題，使病人的滿意度上升。觀察組護(hù)理人員主動(dòng)觀察病情的發(fā)展、查找問題、查閱相關(guān)資料、查找解決問題的方案、落實(shí)措施、評(píng)價(jià)問題解決的效果。評(píng)判性思維要求護(hù)理人員不僅具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)、較強(qiáng)的認(rèn)知技能和特定的情感傾向，還必須以正確的護(hù)理價(jià)值觀為指導(dǎo)［12］，整個(gè)過程更多的是主動(dòng)關(guān)心病人，從而提高了病人的滿意度。

總之，應(yīng)用評(píng)判性思維進(jìn)行護(hù)理就是對(duì)臨床復(fù)雜護(hù)理問題所實(shí)施的有計(jì)劃、有意義的自我可控性的判斷、反思、推斷及決策過程［13］。將評(píng)判性思維應(yīng)用于細(xì)菌性肝膿腫發(fā)熱病人的護(hù)理中，可降低并發(fā)癥和護(hù)理不良事件的發(fā)生率，提高病人的滿意度，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

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