尹代江，李凌珊，趙成元，陳 ?。t花崗區(qū)人民醫(yī)院心內科，貴州遵義563000）

多種累及心血管系統(tǒng)的疾病均能逐漸發(fā)展、演變?yōu)槁孕牧λソ撸洳∫虺Ｊ嵌喾矫婧途C合性的，發(fā)病機制也較復雜，病情呈階段性緩慢進展，最終導致心室重構、心功能不全甚至心力衰竭。由于這一過程導致了心臟不可逆的器質性改變，不易被傳統(tǒng)藥物所逆轉，因此慢性心力衰竭的病情不易得到控制，預后較差，這在老年患者和原發(fā)病復雜的患者中顯得更為突出。因此，改善慢性心力衰竭患者預后的關鍵在于疾病的早期診斷和防治，但慢性心力衰竭的早期診斷困難，患者就診時大多已出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。血漿B型鈉尿肽（BNP）主要是由心室分泌的、敏感性極高的肽類物質，慢性心力衰竭早期BNP水平顯著增高，并隨疾病進展呈增長趨勢[1-2]。為了探討B(tài)NP對慢性心力衰竭的診斷意義、與左心室功能的關系及其在評估慢性心力衰竭預后中的價值，作者開展了BNP與慢性心力衰竭關系的研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月至2013年4月本院心內科收治慢性心力衰竭患者共100例，其中男62例，女38 例；年齡 45～75 歲，平均（60.3±12.3）歲。其原發(fā)病的分布為：高血壓34例（34.00%），冠心病48例（48.00%），瓣膜病10例（10.00%），心肌病 8例（8.00%）。其中左心力衰竭40例，右心力衰竭28例，全心力衰竭32例。排除合并其他系統(tǒng)嚴重疾?。ㄈ缧募」Ｋ?、慢性腎功能不全、惡性腫瘤、肺栓塞等）和有精神病史患者。患者入院時的心功能[美國紐約心臟病學會（NYHA）]分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級28例，Ⅲ級45例，Ⅳ級12例。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 采用德國西門子SIEMENS ADVIA Centaur CP全自動化學發(fā)光免疫分析儀，定量檢測每例患者的BNP水平。

1.2.2 研究方法 所有患者分別于入院和出院時常規(guī)采血4 mL，放入預留有抗凝劑的試管內，標記患者信息并送檢，置入全自動化學發(fā)光免疫分析儀中，采用免疫熒光法測定血漿BNP水平，待結果回報后做好記錄工作?；颊呷朐汉螽斕旒葱行碾妶D和超聲心動圖檢查，測量左心室舒張末期內徑（LVDD）、左心房舒張末期內徑（LADD）及左心室射血分數(shù)（LVEF），評價左心室的泵血功能；行胸部DR檢查，測量患者的心胸比。所有患者入院后均進行正規(guī)的抗心力衰竭治療2～4周，根據(jù)患者出院時的BNP水平，將其分成觀察組48例（BNP≥400 pg/mL）和對照組 52 例（BNP＜400 pg/mL），并對上述兩組患者進行為期1年的門診或者電話隨訪，統(tǒng)計心臟不良事件（指心源性死亡和30 d內因心力衰竭加重再次住院）的發(fā)生率。兩組患者年齡、性別和原發(fā)病構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以ss表示，采用t檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 血漿BNP水平與心功能的相關性 NYHA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者BNP水平平均值分別為（112.3±19.8）、（360.6±39.6）、（650.4±54.6）、（1 060.6±66.7）pg/mL。表明BNP水平隨著心功能分級增加而顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 左心室功能與血漿BNP水平的相關性 根據(jù)各參數(shù)的參考值將患者分為正常組（LADD＜35 mm、LVDD＜50 mm、LVEF≥50%）和異常組（LADD≥35 mm、LVDD≥50 mm、LVEF＜50%）。異常組患者BNP水平明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；BNP 與 LVEF、LVDD、LADD 均呈正相關（r=0.79、0.71、0.48，P＜0.05）。見表 1。

表1 左心室功能與血漿BNP水平的相關性

2.3 心胸比與血漿BNP水平的對應關系 患者的心胸比越大，其BNP水平越高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 心胸比值與血漿BNP水平的相關性（ss）

表2 心胸比值與血漿BNP水平的相關性（ss）

心胸比參考值范圍＜0.50 0.50～＜0.55≥0.55 n 心胸比 BNP（pg/mL）27 37 36 0.45±0.02 0.53±0.01 0.63±0.07 120.4±29.6 538.8±79.3 1 100.2±211.5

2.4 血漿BNP水平與心臟不良事件的關系 在為期1年的隨訪中，觀察組48例和對照組52例分別失訪4例和5例，失訪率分別為8.3%和9.6%。觀察組完成隨訪的44例患者中發(fā)生心臟不良事件23例，發(fā)生率52.3%，其中8例死于泵衰竭，15例30 d內因心力衰竭加重再次住院；對照組完成隨訪的47例患者中因30 d內心力衰竭加重再次住院7例，發(fā)生率14.9%，無死亡病例。兩組心臟不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

心臟是維持全身血液供應的核心臟器，其功能不僅受自身結構的影響，還接受來自其他系統(tǒng)的調控。因此，慢性心力衰竭的病因通常不是單一的，而是多因素共同作用的結果。眾所周知，冠心病是導致慢性心力衰竭的常見病因，該病通常是由動脈粥樣硬化逐漸發(fā)展、演變而來的，而高血壓引起的心臟病同樣可以導致慢性心力衰竭。此外慢性阻塞性肺疾病引起的肺源性心臟病可以導致右心力衰竭。而糖尿病、高脂血癥等危險因素能加快慢性心力衰竭的進展，加重患者病情。因此在評估慢性心力衰竭的預后時應綜合多方面的因素，患者的原發(fā)病不同，評價的指標也就因人而異，尚無明確的定論。慢性心力衰竭的診斷標準適用于臨床癥狀典型、心室重構明顯的患者，而對于早期無特異性癥狀和影像學表現(xiàn)的患者不太適合[3]。通常生化學指標有較高的敏感性時，疾病早期就會有大幅度的升高。經(jīng)一系列研究發(fā)現(xiàn)[4]，心臟分泌的BNP與心功能和影像學檢查均有一定的對應關系，可能有助于慢性心力衰竭的診斷和預后評估，對本次研究結果進行分析如下。

3.1 心功能體現(xiàn)了患者對體力勞動的耐受程度，是心力衰竭患者病情嚴重程度的直接反映。研究表明，心功能分級越高，BNP水平越高，這說明BNP也能反映患者的病情變化和疾病進展情況，并且當患者的心功能僅為Ⅰ級時，BNP水平就有了大幅度的升高，有助于疾病的早期診斷，對臨床工作有一定的幫助。

3.2 利用超聲心動圖，能更直觀地觀察到心臟的內部結構，能準確地判斷心室重塑的進程。LVEF是反映心臟泵血功能的指標，當LVEF≥50%時，才能保證全身正常的血液供應。LVDD反映了心臟的順應性和舒張功能，當心臟的收縮功能下降時，心肌細胞代償性肥大，LVDD的值也隨之增大，當超過50 mm時，心臟處于失代償狀態(tài)。慢性心力衰竭時，一方面由于左心室舒張末期容積增加，另一方面由于心臟的收縮功能減弱，因此在心室收縮期，血液從左心室反流至左心房，導致LADD的值逐漸增大，最終超過35 mm。從研究結果看，BNP與超聲心動圖的參數(shù)具有相關性，能間接反映出心室重塑的進程，對判斷慢性心力衰竭的預后有一定的指導意義。

3.3 心胸比是最簡單的判斷心臟增大程度的指標之一。其正常值為0.52，慢性心力衰竭最主要的影像學表現(xiàn)就是心室和心房的增大。慢性心力衰竭的病程越長、病情越重，心胸比就越大。本次研究表明，BNP水平隨心胸比的增大而升高。因此BNP也能間接反映出心臟的增大情況。

3.4 臨床上目前最關注的是心臟不良事件，最主要的任務也是要降低心臟不良事件的發(fā)生率。本次研究表明，經(jīng)治療后BNP水平與心力衰竭的預后密切相關，其臨界值為400 pg/mL，如BNP大于或等于該臨界值，心臟不良事件發(fā)生率明顯增加，預后不良；反之，經(jīng)治療后BNP水平明顯降低，如低于400 pg/mL，則預后較好。綜上所述，BNP的敏感性和特異性均較高，其能準確地評價左心室的功能改變，有助于高危人群的篩查，有助于慢性心力衰竭的明確診斷，對疾病治療和預后判斷有很大的指導意義。

雖然本次研究發(fā)現(xiàn)BNP與心功能分級和心胸比有一定的對應關系，但是并沒有進一步探究它們之間的相關性，需要在下一步的研究工作中加強和完善。此外，目前臨床上普遍認為BNP＞400 pg/mL時，具有診斷意義[5-6]。但是實際研究表明，部分慢性心力衰竭患者的BNP水平在300～400 pg/mL時，應提高警惕，做好鑒別診斷工作，以防延誤治療而導致患者病情加重[7]。當慢性心力衰竭患者的BNP水平升高時，應做好以下防范措施[8-10]：（1）減少鹽的攝入量，控制每天飲水量，盡量減少靜脈滴注量，可將藥物的使用方法改為靜脈泵入或口服?；颊呷舫霈F(xiàn)明顯的水腫癥狀時，可聯(lián)合使用呋塞米和螺內酯，進行利尿治療。此外，慢性心力衰竭急性期也要避免蛋白質的大量攝入，及時補充復合維生素和機體所需的微量元素。（2）建議患者進行適當?shù)倪\動鍛煉，鍛煉的方式、時間和運動量取決于患者的心功能，一般要求控制在患者的耐受范圍內，切忌劇烈運動。此外還要注意休息，保持心情舒暢。（3）冬末春初要做好保暖、防寒工作，避免上呼吸道感染，以免誘發(fā)急性心力衰竭。

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