羅 藹，陸新容，徐飛華（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：. 腫瘤科；. 護理部，廣東 廣州5060）

藥物治療是臨床護理工作的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到治療效果和患者安全，由于臨床用藥的不斷增加和新藥的不斷出現(xiàn)，用藥錯誤的發(fā)生率也不斷上升。用藥錯誤是指患者實際接收的藥物與醫(yī)囑之間存在差異[1]。英國一項為期5 年的研究表明，59%的醫(yī)院用藥錯誤與護士有關(guān)[2]。美國的一項調(diào)查指出，在給藥錯誤導(dǎo)致的死亡中70%是可以預(yù)防的[3]。因此，進行護士用藥錯誤的風險因素分析，提出安全防范對策，做好用藥管理具有重要意義。根本原因分析法（RCA）是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施，在醫(yī)療界是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。近年來，國際醫(yī)療界已認同RCA 是提升患者安全的重要方法之一，但在我國還沒有得到有效推廣[4]。因此，本文對2009 年以來本院74 例臨床護士用藥錯誤事件進行根本原因分析，并從中進行反思，提出防范對策，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009 年1 月至2014 年4 月發(fā)生的臨床護士用藥錯誤事件74 例，均符合用藥錯誤標準。其中漏用藥物13 例（17.57%），錯用藥物61 例（82.43%）。經(jīng)積極處理，74 例用藥錯誤事件均未對患者造成任何不良后果。本次調(diào)研的護士為2009 年1 月至2014 年4 月在本院注冊的臨床護士。

1.2 方法

1.2.1 用藥錯誤定義 由美國藥典（USP）形成美國用藥錯誤報告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會（NCC MERP）給出的用藥錯誤定義：用藥錯誤是指由醫(yī)務(wù)人員、患者或藥品消費者所致的有可能導(dǎo)致不合理用藥或?qū)颊咴斐蓚Φ目深A(yù)防性事件，可發(fā)生在藥品流通的各個環(huán)節(jié)，如處方、分配和給藥、藥物監(jiān)測階段等[4]。

1.2.2 分析方法 科室應(yīng)用RCA 理論模式進行系統(tǒng)分析。具體環(huán)節(jié)為：（1）每一例用藥錯誤事件發(fā)生當天要求當班護士填寫本院護理不良事件報告單， 詳細描述事件經(jīng)過。（2）進行臨床相關(guān)資料收集，如事件發(fā)生經(jīng)過、事件相關(guān)的實證、涉及人員的訪談、臨床工作程序等。（3）組織小組討論，利用科學(xué)的方法找出近端原因，可從人物、機器、物品、方法、環(huán)境等因素中尋找[4]。（4）列出系統(tǒng)原因，如人力資源、資訊管理、環(huán)境設(shè)備管理、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通等系統(tǒng)。（5）從近端原因因素及系統(tǒng)原因中篩選，排除不可抗拒的因素，確定根本原因。（6）得出小組結(jié)論，對差錯進行定性、處理，提出安全建議，然后經(jīng)大科討論，最后上報護理部，由護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會審核并提出意見和進行效果追蹤評價。

1.2.3 用藥錯誤發(fā)生原因影響因素 給藥錯誤發(fā)生原因很多，但主要有系統(tǒng)原因和個人原因。系統(tǒng)原因包括制度流程不嚴謹、組織管理不到位、教育培訓(xùn)不及時、未有效溝通、工作負荷過大、環(huán)境設(shè)施不合理等；個人原因包括責任心缺乏、未正確掌握專業(yè)知識、疏忽等方面[5-6]。

2 結(jié) 果

2.1 用藥錯誤主要因素 74 例臨床護士用藥錯誤事件中，由系統(tǒng)原因?qū)е掳l(fā)生的有61 例，占82.43%；個人原因?qū)е掳l(fā)生的13 例，占17.57%。提示系統(tǒng)原因是造成用藥錯誤的主要危險因素。見表1。

表1 74 例用藥錯誤主要因素分布

2.2 用藥錯誤事件發(fā)生類別、時間、地點及當值護士層級分布 在用藥錯誤事件發(fā)生類別中，以給藥對象錯誤，用藥時間錯誤，藥物名稱、種類錯誤，用藥劑量錯誤為主（表2）；用藥錯誤發(fā)生時間以早班（8：00～16：00）為主（表3）；用藥錯誤發(fā)生地點以床邊最高（表4）；當值護士層級分布以護士和護理師為主，分別占47.30%和33.78%（表5）。

表2 74 例用藥錯誤事件發(fā)生類別

表3 74 例用藥錯誤發(fā)生時間分布

表4 74 例用藥錯誤發(fā)生地點分布

表5 74 例用藥錯誤事件中當值護士的層級分布

3 討 論

3.1 導(dǎo)致用藥錯誤發(fā)生的根本原因為系統(tǒng)原因。本次調(diào)查結(jié)果顯示，74 例臨床護士用藥錯誤事件中由系統(tǒng)原因?qū)е露l(fā)生的有61 例，占82.43%，但大部分事件都不是單一危險因素所致，而大多有多個因素同時存在。有資料顯示，75%的醫(yī)療缺陷來自系統(tǒng)的問題， 護理缺陷顯示系統(tǒng)不同程度缺陷達81.5%。有作者認為，雖然難以對導(dǎo)致人犯錯誤的人本原因加以改進，但可以對系統(tǒng)過程加以改進，減少缺陷的發(fā)生，保障醫(yī)療安全[7]。因此，作者提出如下措施：（1）修訂護理工作制度和工作流程。調(diào)查結(jié)果顯示，制度流程不嚴謹而引起的用藥錯誤有18 例，占24.32%，在系統(tǒng)錯誤中居于首位。由用藥錯誤發(fā)生類別、時間、地點分布情況可見，用藥錯誤的發(fā)生與患者身份識別制度和流程、執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程、給藥工作流程等的不完善有極大關(guān)系。（2）完善排班方式。人力資源配置不足，護士工作量過大、負荷過重引起用藥錯誤發(fā)生12 例，占16.22%，在系統(tǒng)錯誤中比例僅次于制度流程不嚴謹。由用藥錯誤發(fā)生的時間分布顯示，A 班發(fā)生43 例，占58.11%，主要原因是8：00～16：00 時間段治療集中，加上住院患者多、輸液量大，護理人員相對短缺，低年資護士多，錯誤發(fā)生率高。因此，科室應(yīng)進行彈性排班，新老護士搭配，合理調(diào)配人力資源。（3）加強對低年資護士的培訓(xùn)。 本次調(diào)查中當值護士初級職稱以下占94.59%（70/74），其中護士占47.30%，護理師占33.78%，助理護士占13.51%，均為工作6 年以下。由此可見，規(guī)范護士培訓(xùn)，特別是低年資護士的培訓(xùn)，強化“三基”訓(xùn)練也是降低用藥錯誤不良事件的關(guān)鍵之一。應(yīng)建立完善、有效的護理人員培訓(xùn)體系，針對不同年資護理人員進行分層次培養(yǎng)，以確保護理質(zhì)量。與此同時，由事件類別分布表（表2）顯示，藥名、種類錯誤，用藥劑量、用藥途徑錯誤及未皮試即給患者用藥共30例，占40.54%。故病區(qū)應(yīng)加強對相關(guān)藥物知識進行及時的培訓(xùn)，了解其作用及不良反應(yīng)，從而加強護士對專業(yè)知識的掌握。（4）加強與醫(yī)護、護護、護患之間的有效溝通。美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會在2000 年對美國醫(yī)療缺陷根本原因的調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)和溝通不足是最常見的根本原因，超過50%[7]。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因溝通不良引起用藥錯誤共10 例，占13.51%，表現(xiàn)為醫(yī)生開具醫(yī)囑未通知護士、醫(yī)生開錯醫(yī)囑護士發(fā)現(xiàn)疑問未提醒仍執(zhí)行、護士之間未做好交接班、患者未聽從護士指導(dǎo)用藥等。（5）做好組織管理，并根據(jù)現(xiàn)有的環(huán)境設(shè)施做好藥品的管理。由用藥錯誤發(fā)生地點分布（表4）可見，有3 例發(fā)生在衛(wèi)生間，1 例發(fā)生在轉(zhuǎn)運途中，這些不良事件的發(fā)生均與組織管理有很大關(guān)系；另有5 例與環(huán)境設(shè)施不合理有關(guān)。

3.2 改正個人原因方面因素也是預(yù)防用藥錯誤不良事件發(fā)生的關(guān)鍵之一。有文獻報道，護士在臨床用藥過程中存在的種種安全隱患，在很大程度上是由于護士缺乏責任感和自我約束力所致，而并非技術(shù)上的原因和業(yè)務(wù)水平問題[8]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，個人原因引起的用藥錯誤不良事件共13 例，占17.57%，表現(xiàn)為責任心缺乏、未正確掌握專業(yè)知識、疏忽等。主要是由于從未掌握過相關(guān)知識或者原先掌握但是忘記、注意力不集中、工作分心及只照方發(fā)藥、把關(guān)審核事不關(guān)己等原因引起。由此可見，護理安全意識淡薄、相關(guān)專業(yè)知識掌握不扎實、工作責任心缺乏、注意力分散、工作態(tài)度不嚴謹?shù)仁菢?gòu)成用藥錯誤不良事件個人原因的主要因素。因此，加強護理人員職業(yè)道德教育和風險安全教育，不斷自覺學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，提高自身業(yè)務(wù)水平，增強責任感，培養(yǎng)慎獨精神，也是避免用藥錯誤不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。

3.3 切實認真落實執(zhí)行和“三查七對”制度可有效減少用藥錯誤的發(fā)生。作為一名護理工作者，從進入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)的第一天，就要學(xué)習(xí)“三查七對” 這一護理工作中重要的核心制度，其是護理人員在從事護理工作中得出的經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，但在護理操作過程中往往被忽視。在本次用藥錯誤發(fā)生的7 項類別中，因未認真執(zhí)行查對制度而引起的用藥錯誤高達65 例，占87.84%?！叭槠邔Α笔且粋€整體連續(xù)的過程，漏掉任何一項都可能出現(xiàn)問題。在給患者進行輸液、發(fā)藥等治療前，至少同時使用2 種以上識別患者的方法，不得僅以床號為唯一的識別依據(jù)，推廣請患者讀出自己姓名后再次校對確認患者的方法。 很多時候護士知道治療前應(yīng)執(zhí)行“三查七對”制度，對“三查七對”制度的內(nèi)容也非常熟悉，但是錯誤常常在不知不覺中發(fā)生，往往因一時的疏忽或由于定勢心理的產(chǎn)生而發(fā)生。因此，可在治療車上顯眼的地方掛溫馨提示：“治療前你做三查七對了嗎？”等警示牌[9]，提醒護士落實查對制度。對意識不清、語言交流障礙等患者使用腕帶識別患者身份。

3.4 用藥錯誤不良事件的預(yù)防。通過RCA 可以改變傳統(tǒng)只針對單一事件解決問題的不足，可以協(xié)助護理人員找出流程及系統(tǒng)設(shè)計上的風險或缺點[10]。作為臨床護理工作重要內(nèi)容的藥物治療直接關(guān)系到治療效果和患者安全，對引起用藥錯誤的系統(tǒng)原因方面的因素進行改善，是保障臨床安全用藥的根本；也是提高護士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平、增強保護意識、確保用藥安全的關(guān)鍵，為患者提供安全的用藥護理。本研究主要是針對給藥環(huán)節(jié)進行探討，對處方、分配和藥物監(jiān)測階段等環(huán)節(jié)值得進一步探討。

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