賈志越，關(guān)欣，王國鳳，楊鳳翔，楊冰，秦小利，張溥，康雪飛，吳元軍

(山西省人民醫(yī)院，山西太原030012)

異丙腎上腺素在無創(chuàng)心電生理檢查中的應(yīng)用價值

賈志越，關(guān)欣，王國鳳，楊鳳翔，楊冰，秦小利，張溥，康雪飛，吳元軍

(山西省人民醫(yī)院，山西太原030012)

目的:探討異丙腎上腺素在無創(chuàng)電生理檢查中的應(yīng)用價值。方法:a)疑似室上速病例100例，50例行基礎(chǔ)食管電生理誘發(fā);50例靜滴異丙腎上腺素后誘發(fā)。b)疑似神經(jīng)血管性暈厥100例，50例行基礎(chǔ)傾斜試驗誘發(fā)暈厥;50例靜滴異丙腎上腺素后誘發(fā)。結(jié)果:食管組:基礎(chǔ)有11例誘發(fā)心動過速;異丙腎上腺素組23例誘發(fā)心動過速。暈厥組:基礎(chǔ)有9例誘發(fā)暈厥;異丙腎上腺素組有31例誘發(fā)暈厥。結(jié)論:異丙腎上腺素在食管調(diào)搏和直立傾斜試驗中有肯定的應(yīng)用價值。

異丙腎上腺素;食道調(diào)搏;直立傾斜試驗;應(yīng)用價值

異丙腎上腺素在臨床應(yīng)用廣泛，在無創(chuàng)電生理檢查中經(jīng)常會用到異丙腎上腺素，尤其是食管電生理檢查和傾斜試驗。異丙腎上腺素是一種β受體激動劑，主要用于治療支氣管哮喘、心源性或感染性休克、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏。概括講異丙腎上腺素對心臟的作用有正性肌力、正性頻率和正性傳導(dǎo)的作用。本文章旨在探討異丙腎上腺素在食道調(diào)搏和直立傾斜試驗中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1．1病例資料

室上速組:選擇2004～2014年在山西省人民醫(yī)院就診的疑似室上速病例100例。男42例，女58例;年齡13～68歲，平均(25．6±17．8)歲;病史2～20年，平均(6．2±7．3)年。

昏厥組:選擇2004～2014年在山西省人民醫(yī)院就診的疑似神經(jīng)血管性暈厥病例100例。男45例，女55例;年齡17～45歲，平均(28．7±5．2)歲;病史1～年，平均(1．8±0．7)年。3

兩組病例均經(jīng)超聲心動圖及心血管攝片證實無器質(zhì)性心臟病。兩組病例均無異丙腎上腺素應(yīng)用禁忌。1．2檢查方法

室上速組隨機分成兩組，一組行基礎(chǔ)食道調(diào)搏檢查，另一組靜滴異丙腎上腺素行食道調(diào)搏檢查。兩組病例性別，年齡，病史資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。

昏厥組亦隨機分成兩組，一組行基礎(chǔ)直立傾斜試驗，另一組靜滴異丙腎上腺素行直立傾斜試驗。兩組病例性別，年齡，病史等資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以xˉ±s表示，組件比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

室上速組:基礎(chǔ)有11例誘發(fā)心動過速，誘發(fā)率22%;異丙腎上腺素組23例誘發(fā)心動過速誘發(fā)率46%，異丙腎上腺素組較基礎(chǔ)刺激組誘發(fā)率明顯升高(P＜0．05)(見表1)。暈厥組:基礎(chǔ)有9例誘發(fā)暈厥，誘發(fā)率18%;異丙腎上腺素組有31例誘發(fā)暈厥，誘發(fā)率62%。異丙腎上腺素組較基礎(chǔ)刺激組誘發(fā)率明顯升高(P＜0．05)(見表2)。

表1室上速組內(nèi)兩組誘發(fā)率比較%

表2暈厥組組內(nèi)兩組誘發(fā)率比較%

3討論

臨床電生理學(xué)是上世紀70年代形成的一門學(xué)科，特別是自70年代后期希氏束電圖應(yīng)用于臨床后，臨床電生理學(xué)的發(fā)展極為迅速，已從離體細胞的電生理研究進入到臨床活體的研究，從而具有很大的實用性。加之導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展和程控刺激儀的應(yīng)用，這就有可能對測量心臟各部位的心電生理參數(shù)，從而闡述心律失常的發(fā)生機理，有助于對某些體表心電圖的分析和診斷提供明確的依據(jù)。在研究中發(fā)現(xiàn)心臟電生理檢查可以復(fù)制和治療某些類型的心律失常，可達到藥物難以比擬的效果。該檢查分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，本文重點討論無創(chuàng)的食管電生理和傾斜試驗中應(yīng)用異丙腎上腺素的優(yōu)越性。

3．1食管電生理檢查中異丙腎上腺素的應(yīng)用價值

食管電生理檢查應(yīng)用臨床已半個世紀，早期僅用于一些緩慢心律失常的復(fù)制。后漸漸開始應(yīng)用于快速心律失常的復(fù)制和中止，探究快速心律失常的發(fā)病機制。尤其是室上性心動過速的復(fù)制和中止。室上性心動過速(簡稱室上速)是指心動過速的起源點在交界區(qū)以上，主要的兩大類為房室折返性心動過速和房室結(jié)折返性心動過速。這類患者要行食管電生理檢查的原因是此類患者發(fā)作常為突發(fā)，突止，平素心電圖，動態(tài)心電圖都正常，很難捕捉到發(fā)作時心電圖，需通過食管電生理檢查誘發(fā)。另外，即使有發(fā)作時的心電圖，也可通過食管電生理檢查明確發(fā)病機制，為進一步射頻消融手術(shù)做好準備。

3．1．1異丙腎上腺素在房室結(jié)折返性心動過速中的應(yīng)用價值房室結(jié)折返性心動過速是最常見的室上速，約占心律失常的60%，房室結(jié)由于各種原因縱向分離為功能特征不同的雙通道和多通道，多見為雙通道，一條為快通道，一條為慢通道。由于異丙腎上腺素對心臟的正性肌力，正性頻率和正性傳導(dǎo)作用，絕大多數(shù)情況下靜滴異丙腎上腺素后心率增快，房室結(jié)不應(yīng)期縮短，容易誘發(fā)心動過速［1］，具體來說，Hatzinikolaou等［2］認為異丙腎上腺素誘發(fā)房室結(jié)折返性心動過速的機制與下列因素有關(guān):a)兒茶酚胺類可以延長房室結(jié)快經(jīng)路的前傳的有效不應(yīng)期，可以增大快、慢徑路不應(yīng)期之間的差異;b)兒茶酚胺類可使房室結(jié)慢徑路前傳的速度下降，且逆?zhèn)鞯哪芰μ嵘沟寐鞆铰酚行Р粦?yīng)期之間的差異縮小，或可誘發(fā)房室結(jié)折返性心動過速?；诋惐I上腺素的上述作用，行食管電生理檢查的情況是在基礎(chǔ)及程序刺激出現(xiàn)或未出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象，且心動過速未發(fā)作時。在無異丙腎上腺素禁忌情況下，常規(guī)異丙腎上腺素1∶1 000靜滴，心率上至120次/min，或較基礎(chǔ)增加20%～30%，再次快速刺激，則心動過速的復(fù)制成功率增加。

3．1．2異丙腎上腺素在房室折返性心動過速中的應(yīng)用價值房室折返性心動過速發(fā)生率占心律失常的30%，在室上速中占第二位。是一種由房室之間異常傳導(dǎo)通路參與的折返性心動過速，通常認為旁道的傳導(dǎo)具有“全和無”的特性，且無疲勞現(xiàn)象。旁路的電生理特性具有雙向傳導(dǎo)功能，受神經(jīng)、體液等因素影響。異丙腎可激動心臟β受體功能，從而使交感神經(jīng)活性增強，房室傳導(dǎo)速度增加，心率增快，旁路有效不應(yīng)期縮短，而改善旁路傳導(dǎo)，使得心律失常易于誘發(fā)及維持。

對于某些條件性旁路，在血漿異丙腎上腺素濃度較低時無傳導(dǎo)功能(即具有慢旁道特征);而當血漿異丙腎上腺素濃度達到一定水平時，則具有了興奮傳導(dǎo)功能從而誘發(fā)房室折返性心動過速。這種依賴異丙腎上腺素旁道十分脆弱。但在食管電生理中，應(yīng)用異丙腎上腺素，使一些隱性、隱匿性、條件性旁路參與的心動過速易于誘發(fā)，縮短檢查持續(xù)時間，提高陽性率，減少患者痛苦。

本次研究結(jié)果表明在食管電生理檢查中異丙腎上腺素的誘發(fā)率高于基礎(chǔ)誘發(fā)率(P＜0．05)。充分說明該檢查中應(yīng)用異丙腎上腺素對加速誘發(fā)快速心律失常及確診心律失常類型具有重要地位。其原因從離子通道角度分析如下:異丙腎上腺素作為β受體激動劑，可以通過增加Iks(緩慢激活延遲整流鉀通道)和Ikur (超快速激活延遲整流鉀通道)來加速心肌細胞動作電位(AP)的復(fù)極過程及心肌自律細胞舒張期的自動除極，進而使心率加快甚至誘發(fā)心律失常;另一方面也可以使交感神經(jīng)(增加兒茶酚胺釋放)興奮，使更多的鈣通道開放，心肌慢反應(yīng)細胞的L型鈣通道電流增大，0期除極速度和幅度增加，而加快房室傳導(dǎo)。所以應(yīng)用異丙腎上腺素后，心肌細胞的動作電位時程縮短，即縮短了心肌細胞的有效不應(yīng)期并使慢反應(yīng)細胞的興奮性增加，更易于誘發(fā)心動過速。

3．2異丙腎上腺素在直立傾斜試驗中應(yīng)用價值

直立傾斜試驗是指通過使受檢查者被動傾斜，從而激發(fā)迷走神經(jīng)功能并誘發(fā)暈厥，對診斷神經(jīng)血管性暈厥的敏感性和特異性較高。這項檢查是診斷神經(jīng)血管性暈厥的金指標［3］。神經(jīng)血管性暈厥是指由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，而發(fā)生的血管阻力和心率的調(diào)節(jié)異常，是不明原因暈厥中最常見類型［4］。引起迷走神經(jīng)過度興奮的各種刺激可能會誘發(fā)神經(jīng)血管性暈厥，而導(dǎo)致心率減慢，血管擴張，大腦半球及腦干由于血液供應(yīng)減少而出現(xiàn)短暫意識喪失，然并無神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征，意識障礙?？勺孕谢謴?fù)。神經(jīng)血管性暈厥的病理機制至今未能完全明了，目前大多數(shù)學(xué)者認為，Bezold—Jarisch反射是神經(jīng)血管性暈厥發(fā)生的主要機制。正常人循環(huán)血液的25%～30%位于胸腔，而直立位姿勢產(chǎn)生的重力效應(yīng)可以使300～800 mL(6～8 mL/kg)的血液移至腹部和下肢，而異丙腎上腺素可提供外源性兒茶酚胺，引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，促進交感神經(jīng)張力而誘發(fā)迷走神經(jīng)過度反應(yīng)，導(dǎo)致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激反應(yīng)，從而反射性引起迷走神經(jīng)活動增強，導(dǎo)致誘發(fā)暈厥時間縮短，敏感性提高。本次研究也證實了在直立傾斜試驗中異丙腎上腺素誘發(fā)率高于基礎(chǔ)誘發(fā)率(P＜0．05)。

本次研究顯示在以上兩項無創(chuàng)電生理檢查中，巧妙，適時地應(yīng)用異丙腎上腺素，可以加快檢查進程，縮短檢查時間，減少患者痛苦，節(jié)約醫(yī)師時間，使醫(yī)患雙方均受到事半功倍的效果，值得臨床借鑒。

［1］熊海剛，張思思，陳振云，等．室上性心動過速電生理檢查中特殊現(xiàn)象分析［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(2):312．

［2］Hatzinikolaou H，Rodriguez LM，Smeets JL，etal．Isoprenaline and Inducibility of Atrioventricular Nodal Re-entrant Tachycardia［J］．Heart，1998，79(2):165-168．

［3］Stein KM Slotwiner DJ，Mittal S，Scheiner M，et al．Formal Analysis of the Optimal Duration of Tilt Testing for the Diagnosis of Neurally Mediated Syncope［J］．Am HeartJ，2001，141(2):282-288．

［4］Christopher JMathias，Kazushi Deguchi，Irwin Schatz．Observations on Recurrent Syncope and Presyncope in 641 Patients［J］．Lancet，2001，357(9253):348-353．

本文編輯:王霞

R540．4+1

B

1671-0126(2015)04-0021-03

賈志越，女，副主任醫(yī)師，從事心電生理臨床工作