楊婷婷 馬愛霞

摘要：糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病（NCD）之一，面對糖尿病帶來的沉重經(jīng)濟負擔(dān)和嚴(yán)重健康危害，臨床用藥的選擇更要兼顧藥物的經(jīng)濟性和有效性。為此，擬對新型降糖藥胰高血糖素樣肽-1類似物（GLP-1）利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍的藥物研究進展進行介紹，以期為2型糖尿病的臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：利拉魯肽；格列美脲；二甲雙胍；2型糖尿??；綜述

中圖分類號：F27

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：16723198（2015）07009802

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達3.7億，估計到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。我國每天約新增3000例糖尿病患者，按照此發(fā)病率，我國每年約增加120萬糖尿病患者，其中約90%以上為2型糖尿病患者。糖尿病在中國以及其他國家中的快速增長，已給這些國家的社會以及患者帶來了沉重經(jīng)濟負擔(dān)和健康危害。

12型糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)狀及經(jīng)濟負擔(dān)

世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家是中國，20歲以上人群糖尿病患病率已達9.7%，共有9240萬人患有糖尿病。我國糖尿病的經(jīng)濟負擔(dān)總體形勢較為嚴(yán)峻。2002年我國城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的總負擔(dān)為413.7億元，其中直接醫(yī)療的總費用為330.2億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總費用的6.2%。2004年我國用在糖尿病治療上的衛(wèi)生費用達到574.69億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總費用的7.57%。按照2007年糖尿病人群的發(fā)病率，估計我國2型糖尿病及其并發(fā)癥的總經(jīng)濟成本約為2478億元，并首次對未來進行了模擬評估，預(yù)計2030年2型糖尿病患者疾病負擔(dān)為4501億元。在2010年，估計我國目前每年在糖尿病治療的總支出約為1734億元，已占中國年衛(wèi)生總支出的13%?？梢姡委熖悄虿〉慕?jīng)濟負擔(dān)逐年增加，并且隨著疾病的進展，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，藥物種類和劑量的增加，都加速糖尿病治療費用的上升。

22型糖尿病的藥物治療現(xiàn)狀

二甲雙胍在糖尿病治療中的屬于基石地位，也就是說在2型糖尿病藥物治療中首選的是二甲雙胍。國內(nèi)外主要的糖尿病指南均建議：無論糖尿病患者是否超重，除非有腎損害的證據(jù)或風(fēng)險，否則均應(yīng)從開始就使用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療的方案中都應(yīng)包括二甲雙胍。

二線治療：單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標(biāo)，則可加用胰島素促泌劑（磺脲類藥物）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑、TZDs或α-糖苷酶抑制劑。三線治療：胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療，兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素）或采用3種口服藥聯(lián)合治療。

通常治療2型糖尿病的一線藥物是口服降血糖藥，但由于目前口服降血糖藥的不良反應(yīng)，尤其是低血糖反應(yīng)，使之并不適用于所有2型糖尿病患者。研究表明，利拉魯肽具有良好的糖尿病治療前景。

3利拉魯肽臨床治療現(xiàn)狀

目前針對利拉魯肽有效性及安全性的臨床試驗較少，最為權(quán)威的大規(guī)模臨床試驗是5000多名糖尿病患者來自于全球40多個國家參與的Ⅲ期臨床試驗LEAD（Liraglutide Effect and Action in Diabetes）。臨床試驗數(shù)據(jù)表明利拉魯肽具有保護胰島B細胞功能的作用，具有改善B細胞胰島素分泌質(zhì)量和數(shù)量的功能，胰島B細胞功能障礙與2型糖尿病進展密切相關(guān)，因而具有可能從根本上改變糖尿病的發(fā)展進程。全球性的LEAD研究總共包括6個Ⅲ期臨床試驗，對利拉魯肽單藥治療和與其他口服降糖藥合用藥的有效性和安全性的進行了廣泛的評估。研究證實，利拉魯肽與其他降糖藥相比，不僅能持久、迅速的控制HbA1c水平，更能有效保護胰島B細胞功能，延緩2型糖尿病的進展，同時低血糖發(fā)生率低，并降低收縮壓降低體重的臨床效果。

臨床試驗LEAD-2研究對象是在已接受口服降糖藥治療的T2DM患者中，進行利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療方案的比較。治療26周后，利拉魯肽0.6mg組HbA1c降低0.7%，利拉魯肽1.2mg、18mg與格列美脲組的HbA1c降低均為1.0%。利拉魯肽組體重減輕1.8～2.8kg，而格列美脲組體重增長1.0kg。在低血糖發(fā)生率方面，格列美脲組（17%，P<0.001），遠高于利拉魯肽組，輕度低血糖發(fā)生率約為3%。在該研究的兩年延長階段，格列美脲組為-0.5%；利拉魯肽（1.2、1.8mg）組的HbA1c降幅為-0.6%。利拉魯肽組體重減輕2.1～3.0kg；格列美脲組體重增長0.7kg；所有利拉魯肽組輕度低血糖發(fā)生率<5.0%，而格列美脲組則高達24.0%（P<0.0001）。延長階段的研究結(jié)果顯示，利拉魯肽可長期維持對HbA1c的控制，在降糖療效方面格列美脲與其相似，但利拉魯肽治療中患者低血糖發(fā)生率低，體重持續(xù)減輕，對T2DM患者的管理更具優(yōu)勢與格列美脲相比。

在亞洲進行的利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍的臨床試驗，結(jié)果顯示治療16周后，利拉魯肽1.2mg、1.8mg和格列美脲組的HbA1c降幅分別為1.36%、145%和1.39%。三組達到HbA1c<7%或≤6.5%的目標(biāo)的患者比例并無顯著差異，對于格列美脲而言，利拉魯肽屬于非劣勢方案。在體重方面，格列美脲組體重增長0.1kg，利拉魯肽組平均體重減輕了1.8～24kg，并且利拉魯肽組收縮壓降低幅度也大于格列美脲組。在低血糖方面，利拉魯肽組無重度低血糖發(fā)生，而格列美脲組有2例患者發(fā)生重度低血糖。該16周的隨機雙盲試驗結(jié)果也表明利拉魯肽降糖療效與格列美脲相當(dāng)，并且具有低血糖風(fēng)險降低和體重減輕的優(yōu)勢，支持LEAD-2試驗結(jié)論。

4國內(nèi)外藥物經(jīng)濟學(xué)評價研究現(xiàn)狀

胡春陽等評價了每日一次1.2mg利拉魯肽與羅格列酮、格列美脲、艾塞那肽和甘精胰島素治療2型糖尿病的短期成本-效果研究。研究從全社會角度出發(fā)，研究時限為26周，使用利拉魯肽全球Ⅲ期臨床試驗（LEADTM）的臨床數(shù)據(jù)，基于中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實際情況采用成本-效果（CEA）分析方法，對于治療第26周末達到HbA1c<7%、無體重增加和無低血糖事件復(fù)合終點的中國2型糖尿病患者評價即采用復(fù)合終點作為效果指標(biāo)。結(jié)果顯示，利拉魯肽成功治療1例患者所需的成本均小于對比藥物，說明其是具有成本-效果的治療方案。敏感性分析支持了結(jié)果的穩(wěn)健性，中國2型糖尿病治療中，相比羅格列酮、格列美脲、艾塞那肽和甘精胰島素，每日一次1.2mg利拉魯肽是具有成本-效果的治療方案。

Lan Gao從衛(wèi)生保健角度出發(fā)，通過應(yīng)用UKPDS產(chǎn)出模型對利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病的治療方案評估比較長期的成本效果。作者為了更好的評估兩種治療方案在中國的成本效果，樣本人群基線特點、臨床數(shù)據(jù)來、中國治療并發(fā)癥成本和效用值都采用中國的文獻研究。通過30年的模型估計，結(jié)果顯示與格列美脲相比，1.8mg的利拉魯肽預(yù)期生命LE增加了0.1年，質(zhì)量調(diào)整生命年QALY增加0.168年，利拉魯肽并發(fā)癥的減少導(dǎo)致與格列美脲的增量成本效果比（ICER）為CNY 23687/QALY。從長遠來看，利拉魯肽與格列美脲相比增加預(yù)期生命，QALYs和減少并發(fā)癥的發(fā)生率，當(dāng)英國利拉魯肽的采購成本降低38%，當(dāng)采用100000人民幣每QALYs的閾值利拉魯肽的管理在中國具有成本效果。

M.J.Davies從第三方付費（英國國家健康系統(tǒng)）角度，針對利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療二型糖尿病開展了成本效用分析。作者采用CORE糖尿病模型評估兩種治療方案的成本效用，此模型包含了15個子Markov模型模擬糖尿病的主要并發(fā)癥：心血管疾病、中風(fēng)、神經(jīng)病變、足潰瘍/截肢、眼病、腎病、低血糖、乳酸性酸中毒和非特異性死亡。效果數(shù)據(jù)來源于Lead-2臨床試驗。概率敏感性分析結(jié)果顯示，1.2mg的利拉魯肽和1.8mg的利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍的ICER值分別為￡9449/QALY，￡16501/QALY。在意愿支付水平為￡20000/QALY的情況下，1.2mg規(guī)格的利拉魯肽具有成本效果的概率是88%，而18mg規(guī)格具有成本效果的概率是65%。假設(shè)醫(yī)院支付水平的闕值增加到￡20000/QALY，1.2mg規(guī)格的利拉魯肽具有成本效果的概率增加到93%，1.8mg規(guī)格增加到83%。最終模型結(jié)果顯示利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍的治療方案與格列美脲相比，1.2mg、1.8mg規(guī)格的利拉魯肽QALY平均增加0.32±0.13和0.28±0.14年，在英國的衛(wèi)生系統(tǒng)下，利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病的方案更加具有成本效果。

5結(jié)語

利拉魯肽作為新一代降血糖藥，無論是與其他口服降糖藥聯(lián)用還是單獨使用，均能高效地降低HbA1c水平。利拉魯肽發(fā)生低血糖事件概率低是由于利拉魯肽的降糖作用是依賴于葡萄糖濃度，只在血糖水平升高時刺激胰島素釋放達到治療效果，因此與其他口服降糖藥相比發(fā)生低血糖的概率很低。大量臨床試驗顯示，利拉魯肽對糖尿病患者的心血管系統(tǒng)具有保護作用可以減少糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生，其延緩糖尿病的進展能力得到認可。但由于其價格較其他口服藥物高，國內(nèi)外對于其長期成本效果的研究以及長期的臨床試驗都較少，因此還需要更多藥物經(jīng)濟學(xué)評價和長期的臨床試驗研究為2型糖尿病臨床治療以及患者提供參考。

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