李佳麗，王蜀平，孫運(yùn)波

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 ICU； 2 檔案科)

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自主呼吸試驗(yàn)后拔除氣管插管病人行連續(xù)縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練效果

李佳麗1，王蜀平2，孫運(yùn)波1

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 ICU； 2 檔案科)

目的 了解自主呼吸試驗(yàn)后拔除氣管插管的術(shù)后病人連續(xù)行縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練對(duì)呼吸功能的影響。方法 自主呼吸試驗(yàn)后成功拔除氣管插管的術(shù)后病人80例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各40例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組實(shí)施縮唇-腹式呼吸，對(duì)照組實(shí)施自主張口呼吸，檢測并比較兩組拔管后1、20、200 min血?dú)夥治鼋Y(jié)果。結(jié)果 觀察組拔管1、20、200 min比較，PaO2不斷升高，PaCO2逐漸降低，差異有顯著性(F=10.03、70.77，P<0.05)；其中拔管1 min與拔管20 min比較PaO2差異無顯著性(P>0.05)，PaCO2、HR差異有顯著性(t=10.844、7.458，P<0.05)；拔管1 min與拔管200 min比較，PaO2、PaCO2、HR差異均有顯著性(t=3.973～9.317,P<0.05)。對(duì)照組拔管不同時(shí)間PaO2、PaCO2、HR比較，差異無顯著性(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組比較，拔管1 min內(nèi)PaO2、PaCO2及HR差異無顯著性(P>0.05)；拔管20 min后PaO2差異無顯著性(P>0.05)，PaCO2、HR差異有顯著性(t=3.973、6.537,P<0.05)；拔管200 min后PaO2、PaCO2、HR差異均有顯著性(t=2.117～8.867,P<0.05)。結(jié)論 自主呼吸試驗(yàn)后拔除氣管插管的術(shù)后病人行縮唇-腹式呼吸，能有效提高機(jī)體的氧合狀態(tài)，降低高碳酸血癥的發(fā)生。

呼吸,人工；呼吸鍛煉；張口呼吸；呼吸功能試驗(yàn)

機(jī)械通氣對(duì)于危重癥病人的呼吸支持有著至關(guān)重要的作用，機(jī)械通氣中自主呼吸試驗(yàn)(SBT)對(duì)于評(píng)價(jià)病人完全耐受自主呼吸的能力及預(yù)測撤機(jī)成功的可能性有著重要意義。隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，呼吸功能訓(xùn)練已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可。呼吸功能訓(xùn)練即通過主動(dòng)的用力吸氣和呼氣訓(xùn)練，最大限度地動(dòng)用包括輔助呼吸肌在內(nèi)的全部吸氣肌(膈肌、肋間外肌、斜角肌、胸鎖乳突肌)和呼氣肌(腹肌、肋間內(nèi)肌)主動(dòng)參與收縮，從而達(dá)到增強(qiáng)呼吸肌群耐力及力量的目的[1]。已有研究證實(shí)，SBT或呼吸功能訓(xùn)練能促進(jìn)有創(chuàng)機(jī)械通氣病人呼吸功能的恢復(fù)，但是對(duì)于SBT后拔管病人呼吸功能恢復(fù)的影響需進(jìn)一步證實(shí)。本文研究SBT后拔除氣管插管行縮唇-腹式呼吸與張口自主呼吸的病人呼吸功能恢復(fù)情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取SBT后成功拔除氣管插管的病人80例，男42例，女38例；年齡28～68歲，平均(38.0±6.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)后病人，診斷明確，年齡18歲以上，意識(shí)清，精神可，可合作；②經(jīng)口氣管插管帶呼吸機(jī)；③機(jī)械通氣時(shí)間1～21 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腦干損害自主呼吸不能恢復(fù)或周圍神經(jīng)疾病致呼吸肌無力；②家屬原因放棄治療；③氣管切開和經(jīng)鼻氣管插管病人；④昏迷及意識(shí)不清的病人。撤機(jī)拔管后血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≥37.5 kPa,呼吸頻率(RR)≥15 min-1。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例。

1.2研究方法

SBT采用3 min T管試驗(yàn)方法。根據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)[2]，3 min自主呼吸完成后，繼續(xù)進(jìn)行自主呼吸30～120 min，如病人能夠耐受則預(yù)測撤機(jī)成功，拔除氣管插管。觀察組在拔除氣管插管后連續(xù)實(shí)施縮唇-腹式呼吸20 min后改為自主張口呼吸，對(duì)照組在拔管后連續(xù)實(shí)施自主張口呼吸，兩組同時(shí)輔助給予常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧、吸痰、鹽酸氨溴索及硫酸沙丁胺醇等藥物霧化吸入?？s唇呼吸：指導(dǎo)病人經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將嘴唇收攏為吹口哨狀，促使氣體緩緩?fù)ㄟ^縮窄的口腔，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3。呼氣時(shí)縮唇的大小程度由病人自行調(diào)節(jié)，以呼出的氣流能使距口唇約15～20 cm的蠟燭火苗倒向?qū)?cè),且不吹滅為宜[3]。本實(shí)驗(yàn)以吹氣球的方式來提高病人的依從性。腹式呼吸:即膈肌呼吸訓(xùn)練。指導(dǎo)病人雙手分別放置于前胸部和上腹部，當(dāng)鼻緩慢吸氣時(shí)，促使膈肌最大程度地下降，腹肌放松，當(dāng)放置于腹部的手感到向上抬起時(shí)，胸部的手按在原位不動(dòng)，以抑制胸廓運(yùn)動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌收縮，放置于腹部的手感到下降，幫助膈肌松弛[4]。本實(shí)驗(yàn)采用500 mL生理鹽水代替放置于腹部的手，從而避免手配合不良的發(fā)生，提高病人的依從性。

1.3觀察指標(biāo)

兩組均于拔管1 min內(nèi)、拔管后20 min(即呼吸訓(xùn)練結(jié)束后)及拔管后200 min行血?dú)夥治觯涗?個(gè)時(shí)間點(diǎn)的氧分壓(PaO2)、PaCO2及心率(HR)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，多組數(shù)據(jù)間比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析，兩兩比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

觀察組拔管1、20、200 min相比較，PaO2不斷升高，PaCO2逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.03、70.77，P<0.05)，其中拔管1 min與拔管20 min相比較PaO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PaCO2、HR差異均有顯著意義(t=10.844、7.458，P<0.05)；拔管1 min與拔管200 min比較，PaO2、PaCO2、HR差異均有顯著性(t=3.973～9.317,P<0.05)。對(duì)照組拔管不同時(shí)間PaO2、PaCO2、HR比較，差異無顯著性(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組比較，拔管1 min內(nèi)PaO2、PaCO2及HR差異均無顯著性(P>0.05)；拔管20 min時(shí)PaO2差異亦無顯著性(P>0.05)，PaCO2、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.973、6.537,P<0.05)；拔管200 min時(shí)PaO2、PaCO2、HR差異均有顯著意義(t=2.117～8.867,P<0.05)。見表1。

表1 兩組各指標(biāo)檢測結(jié)果比較

3 討 論

本文結(jié)果顯示，對(duì)照組病人自主張口呼吸，輔助給予常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧、吸痰及霧化吸入后，拔管后1、20、200 min比較，PaO2、PaCO2及HR差異無顯著意義。觀察組縮唇-腹式呼吸20 min后自主張口呼吸，結(jié)果顯示，拔管后1、20、200 min比較PaCO2差異有顯著意義，并且在拔管后200 min PaCO2值有所增加；拔管后1 min與拔管后20 min的PaO2差異無顯著性，拔管后1 min內(nèi)與拔管后200 min 的PaO2差異有顯著意義。究其原因可能為CO2通過肺泡膜的彌散速率是O2的20倍。因此，血液中的CO2能較快地彌散入肺泡膜中，并通過肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)行彌散，使得PaCO2與肺泡二氧化碳分壓(PACO2)能較快取得平衡，所以才會(huì)出現(xiàn)以上數(shù)據(jù)的改變。

本文觀察組與對(duì)照組比較，拔管后20、200 min的HR在不同程度上有所增加?？赡苁且?yàn)樾募∨c呼吸肌在頻繁地做功，能量和O2的消耗都有所增加，這些情況都會(huì)使病人感到疲乏，從而降低病人的依從性。因此，對(duì)于有嚴(yán)重心臟疾病的病人應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練來提高呼吸功能，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

長期的機(jī)械通氣極易產(chǎn)生并發(fā)癥及脫機(jī)障礙。①通氣過度：RR過快或潮氣量過大，都可引起過度通氣，發(fā)生呼吸性堿中毒。②低血壓：機(jī)械通氣一般為正壓通氣，呼氣末正壓(PEEP)與持續(xù)正壓通氣(CPAP)又會(huì)進(jìn)一步升高胸內(nèi)壓，阻礙靜脈血回流，繼發(fā)心排血量降低進(jìn)而發(fā)生低血壓。③呼吸道感染[5]：由于氣管插管或氣管切開，可使上呼吸道濾過器失去濾過作用，合并分泌物排除困難極易發(fā)生呼吸道感染。④氧中毒：長期機(jī)械通氣的病人，吸入氧濃度過高，易發(fā)生氧中毒。⑤胃腸道并發(fā)癥：包括胃腸道充氣膨脹、胃腸道出血、胃十二指腸潰瘍穿孔。⑥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP):VAP是機(jī)械通氣過程中常見的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)則容易造成撤機(jī)困難、延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，甚至威脅病人生命。⑦病人對(duì)長期使用機(jī)械通氣有依賴心理[6]。由此可見，長期處于機(jī)械通氣狀態(tài)所引起的并發(fā)癥危險(xiǎn)性極大。SBT能有效縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間，提高病人的拔管率[7]，從而降低機(jī)械通氣并發(fā)癥及撤機(jī)困難的發(fā)生率，進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量。

縮唇呼吸能促使氣道外口阻力增加，使等壓點(diǎn)移近中央大氣道，從而提高氣道內(nèi)壓，防止小氣道過早閉合，使肺內(nèi)殘余氣體更易排除；在增加氣量和肺泡換氣的同時(shí)，有助于更多二氧化碳的排除，改善氧和通氣-血流比例的失調(diào)。而腹式呼吸能通過增加膈肌的活動(dòng)度，促使肺泡充分膨脹，能有效改善呼吸肌參與的不合理的淺促呼吸方式。在增大潮氣量的同時(shí)，減少無效死腔；增加肺泡通氣量；改善氣體分布；降低吸氣時(shí)所要克服的非彈性功和總功，進(jìn)而降低氧耗和功耗。因此，縮唇-腹式呼吸是使縮唇呼吸和腹式呼吸的作用有效結(jié)合，更有利于病人的呼吸功能盡快恢復(fù)。但是也會(huì)相對(duì)地增加心率，使病人的心肌和呼吸肌頻繁收縮，增加機(jī)體消耗，使病人易感疲勞，影響病人的依從性。因此，建議每次縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練20 min后間隔3 h再訓(xùn)練。

綜上所述，對(duì)SBT后拔除氣管插管的病人行縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練，能有效提高病人體內(nèi)的氧合狀態(tài)，降低高碳酸血癥的發(fā)生，從而盡可能縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，使病人盡快得到康復(fù)，回歸到正常的生活當(dāng)中。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

EXTUBATION AFTER SPONTANEOUS BREATHING TRIAL IN PATIENTS WITH TRACHEAL INTUBATION: EFFECT OF HALF-CLOSED LIP ABDOMINAL RESPIRATION TRAINING

LIJiali,WANGShuping,SUNYunbo

(ICU, Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo understand the effect of half-closed lip abdominal respiration training (HCLART) on respiratory function after removing tracheal intubation.MethodsEighty patients after removal of tracheal intubation were equally randomized to two groups: observation group and control group. On the basis of routine treatment, HCLART was practiced in the observation group, and independent mouth breathing was carried out in the control group. Blood gas analysis was done at 1, 20, and 200 min after extubation and compared between the two groups.ResultsIn the observation group: a comparison between 1, 20 and 200 min after extubation showed that the PaO2kept rising, the PaCO2decreased gradually, the difference was significant (F=10.03,70.77;P<0.05); of which, a comparison between 1 min and 20 min after extubation, the difference of PaO2was not significant (P>0.05), but that of PaCO2and HR were significant (t=10.844,7.458;P<0.05); a comparison between 1 min and 200 min after extubation, the differences of PaO2, PaCO2, and HR were statistically significant (t=3.973-9.317,P<0.05). In the control group, the differences of PaO2, PaCO2, and HR between different-time extubation were not significant (P>0.05). A comparison between the observation group and the control group showed: within 1 min after extubation, the differences between the two groups were not statistically significant in terms of PaO2, PaCO2and HR (P>0.05); at 20 min after extubation, the difference of PaO2was not significant (P>0.05), while that of PaCO2and HR were significant (t=3.973,6.537;P<0.05); after 200 min of extubation, the differences of PaO2, PaCO2, HR were significant (t=2.117-8.867,P<0.05).ConclusionRemoval of tracheal intubation after spontaneous breathing trial, half-closed lip abdominal respiration can effectively raise body’s oxygenation status of patients and reduce the incidence of hypercapnia.

respiration, artificial; breathing exercises; breathing exercises; mouth breathing; respiratory function tests

2014-04-15;

2014-07-31

李佳麗(1987-)，女，碩士研究生。

孫運(yùn)波(1961-)，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。

R472

A

1008-0341(2015)03-0348-03