陶曉勇，劉淑艷，耿曉非，王衛(wèi)，陳兵，魏東寧

(中國人民解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100091)

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SNEDDON綜合征的診治探討(附1例報告)

陶曉勇，劉淑艷，耿曉非，王衛(wèi)，陳兵，魏東寧

(中國人民解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100091)

目的 總結SNEDDON綜合征(SS)的臨床特點，提高其診治水平。方法 分析1例SS病人的臨床資料并復習相關文獻。結果 病人雙手出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，伴有后循環(huán)短暫性腦缺血，既往有腦梗死病史，顱腦MRI檢查可見多發(fā)腔隙性梗死，診斷SS，經(jīng)抗血小板等治療后好轉(zhuǎn)。結論 SS是主要累及中小血管的系統(tǒng)性血管疾病，病因尚不明確，臨床表現(xiàn)為廣泛皮膚網(wǎng)狀青斑并缺血性腦卒中，多伴其他臟器損害。早期診治可防止嚴重神經(jīng)功能缺損的發(fā)生。

SNEDDON綜合征；腦梗死；診斷

SNEDDON綜合征(SS)是一種罕見的神經(jīng)皮膚綜合征,其在臨床上的特征表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑伴腦血管事件。我院收治SS病人1例, 復習相關文獻, 就其病因、臨床特點、治療方法及治療結果等總結如下。

1 臨床資料

病人，女，59歲。因頭暈伴雙手下垂時青紫、腫脹2月余，于2013年5月20日入院。病人入院前2月無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭昏，伴左手下垂時青紫、腫脹，同時伴左手握拳無力、疼痛，抬高上肢時青紫及腫脹可迅速好轉(zhuǎn)，寒冷或遇冷水時也可出現(xiàn)青紫，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，無吞咽、飲水嗆咳，無肢體抽搐等癥狀，以“缺血性腦血管病”入我科。顱腦CT檢查顯示半卵圓中心、腦干腔隙性梗死灶。頸部血管超聲檢查示頸動脈硬化，左側(cè)頸總動脈局部狹窄(33%)。心臟超聲檢查未見明顯異常。顱腦MRI檢查顯示半卵圓中心、腦干腔隙性梗死及缺血灶(圖1A)。顱腦MRA檢查雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、基底動脈多發(fā)狹窄(圖1B)。上肢血管超聲檢查未見異常。胸部增強CT檢查示動脈硬化表現(xiàn)，未見明顯動脈夾層征象。經(jīng)抗血小板、活血化瘀、改善循環(huán)等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。該次入院前1周病人發(fā)現(xiàn)右手下垂時亦出現(xiàn)腫脹、青紫，1 d前出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，自訴曾出現(xiàn)言語不能，為求進一步診治再次入院。既往糖尿病病史4年，間斷口服二甲雙胍控制血糖。1年前患腦梗死，經(jīng)治療后未遺留明顯后遺癥。近1年發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高30.66/14.67 kPa，服用依那普利降血壓治療，血壓控制尚可。近1年發(fā)現(xiàn)高脂血癥，服用阿托伐他汀鈣片。否認家族中有類似疾病病人。查體：血壓18.67/12.00 kPa，意識清楚，語言流利，腦神經(jīng)檢查未見異常，雙手握力4級，余肢體肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱，四肢深淺感覺對稱出現(xiàn)，雙側(cè)病理征陰性。雙手及背部可見網(wǎng)狀青斑(圖1C)。輔助檢查:血常規(guī)正常，紅細胞沉降率13 mm/1 h；抗心磷脂抗體陰性；空腹血糖7.54 mmol/L，肌酐31.8 μmol/L，三酰甘油3.66 mmol/L?？紤]病人SS診斷，給予抗血小板、擴容、活血化瘀等治療，病人頭暈癥狀未再出現(xiàn)，雙手青紫較前有所好轉(zhuǎn)。

A：顱腦MRI(T2WI)顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性缺血灶；B：顱腦MRA顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、基底動脈多發(fā)狹窄；C：雙手及背部可見網(wǎng)狀青斑。

2 討 論

SS臨床罕見，發(fā)病率估計為4/100萬，卒中病人中約占1/2 000[1]，其中女性約占80%，常見于20～42歲的女性病人。該病人皮膚出現(xiàn)明顯網(wǎng)狀青斑，且與體位改變相關，既往有腦梗死病史，此次以短暫性腦缺血發(fā)作起病，顱腦MRI檢查見多發(fā)腔隙性梗死，MRA檢查見多發(fā)血管狹窄，但該病人未出現(xiàn)高級智能減退，抗磷脂抗體陰性，無癲癇發(fā)作，未出現(xiàn)錐體外系癥狀，病人未行皮膚活檢，臨床診斷SS。SS確切的病因和發(fā)病機制尚不明確。1987年LIVINE等首次報道SS病人抗心磷脂抗體和狼瘡抗體陽性，此后文獻報道約80%的SS病人抗心磷脂抗體陽性,提示抗心磷脂抗體可能是SS發(fā)病的一個相關因素。另外，腦血管病危險因素，如口服避孕藥、高凝狀態(tài)、吸煙和高血壓也是其可能病因[2-4]。SS病人皮膚病理改變在不同時期有不同特點，臨床多表現(xiàn)為皮膚、皮下組織的中小動脈血管腔內(nèi)血栓閉塞伴再通，血管炎特征不明顯。SS病人腦活檢報道少見，多可見軟腦脊膜、皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管的非炎癥性阻塞過程，同時有較小動脈的平滑肌局灶性顯著增生，但很少見動脈粥樣硬化[5]。SS臨床表現(xiàn)主要為皮膚損害和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。皮膚網(wǎng)狀青斑是SS病人的首發(fā)和主要臨床表現(xiàn)，其分布廣泛，多累及身體兩個及以上部位；多發(fā)生在腦血管事件前數(shù)年,也有少數(shù)發(fā)生在腦血管事件之后，在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時，網(wǎng)狀青斑更明顯；網(wǎng)狀青斑的亮度和范圍可在寒冷、激動、妊娠期及神經(jīng)癥狀加重時更明顯，溫暖、臥位或按壓時可減輕，但不會消失。幾乎全部病人均有周圍循環(huán)缺血表現(xiàn)，如手腳發(fā)紺、四肢紫紅色變、足背或脛后動脈搏動減弱或消失、雷諾現(xiàn)象以及罕見的皮膚壞疽等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中腦缺血最常見，多在皮膚改變后數(shù)年發(fā)生，首次發(fā)病年齡一般在45歲之前,表現(xiàn)為廣泛的多發(fā)性小梗死,包括急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作等。腦出血少見。大多數(shù)病人在網(wǎng)狀青斑之后出現(xiàn)頭痛，還有部分病人出現(xiàn)眩暈，還有報道同時伴有舞蹈病、癲癇發(fā)作、脊髓病等[2,6-7]。還可同時出現(xiàn)高血壓、心臟瓣膜病、缺血性心臟病、胃腸道癥狀、腎臟病變、貧血、靜脈血栓形成以及罕見的主動脈瘤性擴張等[8]。部分病人抗心磷脂抗體陽性，但陽性率的波動性很大，可從0～85%，且SS病人的抗心磷脂抗體陽性時往往伴有血小板減少癥，另外也可見抗核抗體陽性。顱腦MRI檢查多表現(xiàn)為腔隙性腦梗死及腦室周圍白質(zhì)變性，病灶多位于大腦中動脈和大腦后動脈分布區(qū)。腦血管檢查可見大血管狹窄或閉塞[9]。

SS的診斷主要標準為皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，皮膚活檢具有典型的組織病理改變，以及局灶性神經(jīng)癥狀；支持標準為短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中病史以及顱腦MRI檢查的多發(fā)缺血灶。需除外可引起腦血管事件的其他可確認疾病，如結節(jié)性脈管炎、心內(nèi)膜炎、膽固醇栓子及血栓形成傾向。SCHELLONG等提出SS分為兩個亞型，包括未發(fā)現(xiàn)病因?qū)W因素的原發(fā)性SS和作為自身免疫異常或有血栓形成傾向狀態(tài)的繼發(fā)性SS。

SS需與原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征、CADASIL、DIVRY-VAN BOGAERT綜合征等病鑒別。原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征主要臨床表現(xiàn)為反復的血栓形成、自發(fā)性流產(chǎn)和血小板減少，一般沒有失用和認知功能減退，且伴有血清狼瘡抗凝因子陽性和(或)抗磷脂抗體陽性，該病多見于主要大動脈腦血管區(qū)域的梗死，而SS更常見腦白質(zhì)疏松癥和小的腔隙性梗死[10]。早期治療對原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征有效。CADASIL：即伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳的腦動脈病,表現(xiàn)為復發(fā)性皮質(zhì)下局灶缺血和血管性癡呆，以及廣泛的白質(zhì)異常的神經(jīng)影像學表現(xiàn)，病變累及皮質(zhì)下u纖維，而沒有皮膚網(wǎng)狀青斑的表現(xiàn)，Notch-3突變可證實診斷。DIVRY-VAN BOGAERT綜合征特征是皮膚網(wǎng)狀青斑、癇樣發(fā)作、假性球麻痹、錐體系和錐體外系癥狀和癡呆，男性多見，呈家族性遺傳，影像學檢查可見與皮質(zhì)腦膜假性血管瘤相對應的多發(fā)腦內(nèi)缺血病灶。SS還應該與系統(tǒng)性炎性血管病(如白細胞破碎性青斑性脈管炎、結節(jié)性多動脈炎、紅斑狼瘡)，血栓性敗血癥，血管機械性梗阻(如冷球蛋白血癥和巨球蛋白血癥、紅細胞增多癥、血栓性血小板減少性紫癜、血小板增多癥、動脈粥樣硬化性血栓栓塞和彌散性血管內(nèi)凝血)以及其他發(fā)生于年輕人的癡呆等疾病進行鑒別。

目前SS尚無明確有效的治療方法，常用的治療方法有抗凝治療、抗血小板聚集治療、免疫抑制治療、血漿置換、應用血管擴張劑等。SS為一種進行性發(fā)展的疾病，早期診斷、早期抗凝治療可改善預后。與由其他病因引起的年輕腦梗死病人相比，SS病人預后較差。抗心磷脂抗體陽性者易復發(fā)血栓形成，故預后較抗心磷脂抗體陰性者差。

通過檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2014年4月，以“SNEDDON綜合征”為主題詞和關鍵詞分別進行檢索。檢索到相關文獻共13篇，從中篩選出資料相對完整的病例報道共5篇[11-14]，共計4例病人，年齡42～67 歲，男1例，女3例，均以腦血管病臨床表現(xiàn)起病，均出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害及皮膚網(wǎng)狀青斑，顱腦MRI檢查均可見腦梗死灶，其中2例還出現(xiàn)腦萎縮，其臨床癥狀出現(xiàn)高級智力減退，1例顱腦MRA檢查提示顱內(nèi)血管出現(xiàn)多發(fā)狹窄，2例查抗心磷脂抗體均陰性，2例行皮膚活檢未見炎癥性改變, 其中1例皮下組織中部分血管內(nèi)皮細胞腫脹、管腔狹窄，1例未見血管閉塞或再通后改變。

總結該5例病人有如下特點：多以腦血管病表現(xiàn)起病，均出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害及皮膚網(wǎng)狀青斑，顱腦MRI檢查均出現(xiàn)腔隙性梗死，抗心磷脂抗體多為陰性，病理提示非炎癥表現(xiàn)，預后良好。SS病人臨床少見，腦血管病同時出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑應考慮該病可能。

[1] TIETJEN G E, AL-QASMI M M, SHUKAIRY M S. Livedo reticularis and migraine: a marker for stroke risk?[J]. Hea-dache, 2002,42(5):352-355.

[2] KRAEMER M, LINDEN D, BERLIT P. The spectrum of differential diagnosis in neurological patients with livedo reticularis and livedo racemosa-A literature review[J]. Journal of Neurology, 2005,252(10):1155-1166.

[3] ALADDIN Y, HAMADEH M, BUTCHER K. The sneddon syndrome[J]. Archives of Neurology, 2008,65(6):834-835.

[4] SAYIN R, BILGILI S G, KARADAG A S. Sneddon syndrome associated with protein S deficiency[J]. Indian Journal of Dermatology Venereology & Leprology, 2012,78(3):407.

[5] HILTON D, FOOTITT D. Neuropathological findings in Sneddon’s syndrome[J]. Brain Pathology, 2000,10(4):652.

[6] MARIANETTI M, MINA C, MARCHIONE P, et al. Sneddon’s syndrome presenting with topographic disorientation[J]. Journal of Clinical Neuroscience, 2011,18(7):980-981.

[7] WITMER J P, VAN VREESWIJK H, WITMER A. Tran-sient retinal venous and arterial occlusive events in a case of sneddon syndrome[J]. Retinal Cases & Brief Reports, 2012,6(3):320-323.

[8] KRAEMER M, BAUMGAERTEL M W, BERLIT P. Miscarriage, peripheral thromboses and aortic aneurysm in antiphospholipid-antibody negmive Sneddon’s syndrome [J]. Journal of Neurology, 2007,254:1599-1600.

[9] 寇雪蓮,鄭國慶,王小同. Sneddon’s綜合征[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學雜志, 2007,6(1):102-105.

[10]于水,倫語,倫立民,等. 六類易栓癥病人血栓指標的變化及臨床意義[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2013,28(6):507-509,512.

[11]賈寧,韓錕. Sneddon綜合征1例報告[J]. 中風與神經(jīng)疾病雜志, 2014,31(1):78-79.

[12]張輝,張淑英,安曉光,等. Sneddon綜合征并周圍神經(jīng)病[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志, 2004,7(5):69-70.

[13]曲松濱,劉勇,公維軍. Sneddon綜合征1例[J]. 中華皮膚科雜志, 2005,38(11):710-711.

[14]許晶,梁戰(zhàn)華,韓杰. Sneddon綜合征一例報告[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1998,31(1):53.

(本文編輯 厲建強)

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DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SNEDDON SYNDROME:REPORT OF ONE CASE

TAOXiaoyong,LIUShuyan,GENGXiaofei,WANGWei,CHENBin,WEIDongning

(Department of Neurology, The 309th Hospital of PLA, Beijing 100091, China)

ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of SNEDDON’s syndrome and improve its diagnosis and treatment.MethodsThe clinical data of one patient with SNEDDON’s syndrome was analyzed and literature concerned reviewed.ResultsThe patient presented livedo reticularis in both hands accompanying metacyclic transient ischemia, who had a past history of cerebral infarction. Cranial MRI manifested multiple lacunar infarction, SNEDDON’s syndrome was confirmed. The patient got better after antiplatelet therapy.ConclusionSNEDDON’s syndrome is a systemic disease mainly involving medium and small blood vessels, the causes are still unclear. Clinical manifestations are widespread skin livedo reticularis with cerebral ischemic stroke, mostly accompanying other internal organ damages. Early diagnosis and treatment can prevent the occurrence of severe neurologic impairment.

SNEDDON syndrome; cerebral infarction; diagnosis

2014-11-16;

2015-02-02

陶曉勇(1980-)，男，博士研究生。

王衛(wèi)(1973-)，女，博士，副主任醫(yī)師。

R743.3

A

1008-0341(2015)03-0312-03