曲彥亮，申恒花，王德明，張?jiān)?，武春敏，周?/p>

(1 中國人民解放軍第401醫(yī)院全軍手外科中心，山東 青島 266071； 2 青島市第八人民醫(yī)院麻醉科； 3 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科)

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小劑量氯胺酮在斷指再植圍術(shù)期的平衡鎮(zhèn)痛作用

曲彥亮1，申恒花2，王德明1，張?jiān)?，武春敏1，周翔3

(1 中國人民解放軍第401醫(yī)院全軍手外科中心，山東 青島 266071； 2 青島市第八人民醫(yī)院麻醉科； 3 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科)

目的 觀察小劑量氯胺酮在斷指再植圍術(shù)期的平衡鎮(zhèn)痛作用。方法 選取ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)斷指再植病人120例，隨機(jī)分為氯胺酮組(K組)和生理鹽水組(N組)，每組60例。于神經(jīng)叢刺激儀下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)開始前5 min，K組靜注氯胺酮0.15 mg/kg，N組靜注生理鹽水0.15 mg/kg。術(shù)后兩組病人均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，將舒芬太尼150 μg加托烷司瓊5 mg以生理鹽水稀釋至120 mL，以2.0 mL/h持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。比較兩組臂叢麻醉效果，止血帶耐受效果，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,PCIA需求按壓和有效按壓次數(shù)，術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率。結(jié)果 K組臂叢麻醉效果及止血帶耐受效果均優(yōu)于N組(u=3.154、1.986，P<0.05)。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均滿意，視覺模擬評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。K組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA需求按壓和有效按壓次數(shù)均顯著低于對(duì)照組(t=5.7、3.7，P<0.05)。兩組術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論小劑量氯胺酮在斷指再植圍術(shù)期中的平衡鎮(zhèn)痛作用效果顯著，提高了阻滯麻醉的滿意率和止血帶耐受率，減少了PCIA按壓次數(shù)，且并未增加病人不良反應(yīng)。

氯胺酮；臂叢；麻醉,傳導(dǎo)；指；再植術(shù)；鎮(zhèn)痛

氯胺酮是一種有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)痛作用是其拮抗N甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體的結(jié)果。小劑量氯胺酮單獨(dú)應(yīng)用可明顯減輕術(shù)中和術(shù)后疼痛，也可作為輔助用藥增強(qiáng)阿片類藥、局麻藥和其他藥物的鎮(zhèn)痛作用[1-3]。本研究旨在觀察小劑量氯胺酮在斷指再植圍術(shù)期的平衡鎮(zhèn)痛作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

于我院選取斷指再植病人120例，年齡25～50歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，排除心血管、血液、肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。隨機(jī)分為氯胺酮組(K組)和生理鹽水組(N組)，每組60例。兩組病人性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組病人手術(shù)時(shí)間均為3～6 h。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2麻醉方法

所有病人術(shù)前禁食6 h,禁飲4 h。術(shù)前30 min肌注地西泮0.05 mg/kg、阿托品0.5 mg。病人入室后，常規(guī)低流量吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，同時(shí)開放靜脈通道。采用Stimuplex?HNS 11神經(jīng)刺激儀,以150 mm長、22G神經(jīng)刺激針(德國寶雅)進(jìn)行刺激，脈沖時(shí)間為0.1 ms，脈沖頻率為2 Hz，刺激電流從1 mA 開始。前臂或手部肌群出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，降低電流至0.5 mA以下仍有肌肉收縮，回吸無血后，推注3.75 g/L羅哌卡因(耐樂品，Actra-Zeneca 公司)30 mL。K組手術(shù)開始前5 min 緩慢靜注氯胺酮0.15 mg/kg， N組緩慢靜注等量生理鹽水。術(shù)后兩組病人均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，將舒芬太尼150 μg加托烷司瓊5 mg以生理鹽水稀釋至120 mL，以2.0 mL/h流量靜滴持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，病人自控鎮(zhèn)痛每次0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo)

①術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率、氧飽和度、心電及呼吸困難情況。②觀察兩組病人臂叢麻醉效果。將臂叢麻醉效果分為3級(jí)。優(yōu):病人無痛,切皮無反應(yīng),不需輔助藥；良:輕微疼痛,切皮有反應(yīng),病人能耐受或少量不適,需加用少量鎮(zhèn)靜藥；差:阻滯不全,術(shù)區(qū)疼痛，需再次實(shí)施臂叢麻醉。③觀察兩組病人止血帶耐受效果。將病人止血帶耐受效果分為3級(jí)。優(yōu):無任何止血帶不適；良:止血帶輕度不適但能忍受；差:止血帶不適且無法忍受,需加用肌間溝神經(jīng)阻滯或其他靜脈麻醉。④觀察兩組病人術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，PCIA需求按壓和有效按壓次數(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果用視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)，分別于開泵后4、8、12、16、24、36、48 h進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)分。⑤觀察兩組病人術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉效果及止血帶耐受效果比較

K組臂叢麻醉效果及止血帶耐受效果均優(yōu)于N組(u=3.154、1.986，P<0.05)。見表2。

2.2兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均滿意，視覺模擬評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組病人術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及不良反應(yīng)比較

K組病人術(shù)后48 h內(nèi)PCIA需求按壓和有效按壓分別為(23±3)次和(14±3)次，N組分別為(28±6)次和(16±4)次，K組病人PCIA需求按壓和有效按壓次數(shù)均顯著低于對(duì)照組(t=5.7、3.7，P<0.05)。K組病人術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率分別為3.3%和0，N組則分別為5.0%和1.7%，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

表2 兩組麻醉效果及止血帶耐受效果比較(n=60，例)

表3 兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛視覺模擬評(píng)分比較

3 討 論

氯胺酮作為全麻藥和短效鎮(zhèn)痛劑已經(jīng)廣泛用于臨床[4-5]。小劑量氯胺酮本身有鎮(zhèn)痛作用，也可增強(qiáng)其他鎮(zhèn)痛藥的作用。氯胺酮對(duì)斷指再植術(shù)離斷手指以及術(shù)中止血帶的缺血再灌注損傷還可能有一定保護(hù)作用[6]，尤其適合用于斷指再植術(shù)的平衡鎮(zhèn)痛。

由于氯胺酮是NMDA受體拮抗劑，在組織創(chuàng)傷之前給予可有效預(yù)防中樞致敏感，從而減輕圍術(shù)期疼痛。斷指再植術(shù)后疼痛刺激易引發(fā)血管危象，所以要盡量避免。小劑量氯胺酮通過脊髓外途徑給予可增強(qiáng)阿片類藥物的抗傷害作用。本研究結(jié)果顯示，小劑量氯胺酮不僅可增強(qiáng)臂叢麻醉效果，還可顯著減少術(shù)后PCIA的按壓次數(shù)及舒芬太尼的需要量。證實(shí)了靜脈應(yīng)用小劑量氯胺酮可增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。

腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉配伍微量氯胺酮用于斷指再植手術(shù)的圍術(shù)期平衡鎮(zhèn)痛，同種藥物在圍術(shù)期的不同階段都能直接或者協(xié)同產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且每個(gè)階段的鎮(zhèn)痛機(jī)制還不盡相同[8]。氯胺酮尤其適合斷指再植的平衡鎮(zhèn)痛，能提高腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的成功率，且安全高效，對(duì)呼吸循環(huán)影響小。氯胺酮不影響意識(shí)，可使病人的舒適度和術(shù)中配合度增加，有利于病人術(shù)中完成指令性動(dòng)作以及在術(shù)后進(jìn)行早期的功能鍛煉[9]。此外，小劑量氯胺酮可減少PCIA需求按壓和有效按壓次數(shù)，減少阿片類藥物用量，并增強(qiáng)其效果，而不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，在一定程度上提高了鎮(zhèn)痛的療效。

綜上所述，小劑量氯胺酮用于斷指再植圍術(shù)期的平衡鎮(zhèn)痛安全有效，可提高臂叢神經(jīng)阻滯成功率，增強(qiáng)止血帶耐受和阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，且不增加不良反應(yīng)，值得推廣。

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(本文編輯 馬偉平)

THE EFFECT OF LOW-DOSE KETAMINE ON PERIOPERATIVE BALANCED ANALGESIA FOR SEVERED FINGER REUNION

QUYanliang,SHENHenghua,WANGDeming,ZHANGYuanxin,WUChunmin,ZHOUXiang

(Department of Hand Surgery, People’s Liberation Army 401 Hospital, Qingdao 266071, China)

ObjectiveTo observe the effect of low-dose ketamine on perioperative balanced analgesia in severed finger reunion (SFR).MethodsThis study consisted of 120 ASA Ⅰ-Ⅱ patients undergoing SFR and evenly randomized to ketamine group and normal saline group. The patients received axillary brachial plexus block under the guidance of a nerve stimulator. At 5 minutes before the surgery, intravenous ketamine (0.15 mg/kg) was given to patients in the ketamine group, and normal saline (0.15 mg/kg) was intravenously given to those in the normal saline group. Postoperatively, the patients in the two groups were offered a patient controlled intravenous analgesia (PCIA) pump, in which, sufentanil (150 μg) and tropisetron (5 mg) were diluted with normal saline to 120 mL, the solution was intravenously dripped for 48 hours at a velocity of 2.0 mL/h. A comparison was carried out between the two groups with regard to the following items: the efficacy of brachial plexus block, the patients’ tolerance on tourniquet, and postoperative analgesia, required time of pressing, effective pressing numbers, postoperative nausea and vomiting and itch of skin.ResultsThe rates of effectiveness of brachial plexus anesthesia and tourniquet tolerance were higher in the ketamine group than the normal saline group (u=3.154,1.986;P<0.05). The postoperative analgesia was satisfied in both the groups, and the visual analog scale (VAS) had no statistical difference. The requirement of postoperative pressing of PCIA and the numbers of its pressing in 48 hours after surgery in the ketamine group was lower than the normal saline group (t=5.7,3.7;P<0.05). The incidence of nausea and vomiting, and itch of skin was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionThe effect of low-dose ketamine in perioperative balanced analgesia is remarkable for severed finger reunion, which raises the satisfaction rate of brachial plexus anesthesia and tourniquet tolerance, reduces the numbers of PCIA pressing, and does not increase untoward reaction.

ketamine; brachial plexus; anesthesia, conduction; fingers; replantation; analgesia

2014-09-19;

2015-01-24

濟(jì)南軍區(qū)后勤科研項(xiàng)目(CJN090L68)

曲彥亮(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師。

周翔(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師。

R614.4

A

1008-0341(2015)03-0292-03