張渝 ， 邵天波 ， 許云敏 ， 單斌

(1、云南省普洱市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 普 洱665000；2、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 昆 明650032)

肺炎克雷伯菌 (Klebsiella pneumoniae,Kpn)通常寄居于人體的皮膚、鼻咽以及腸道等處，是造成患者感染的重要來源，也是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要病原菌[1]，在革蘭陰性桿菌中的檢出率僅次于大腸埃希菌和銅綠假單胞菌。其可通過患者之間交叉感染或呼吸機(jī)的使用進(jìn)行傳播，在引起感染的G-菌中占有較高比例[2]。隨著青霉素與頭孢菌素類抗生素的廣泛運(yùn)用，人類在治療感染方面取得巨大進(jìn)步，然而細(xì)菌耐藥性也日益凸顯，尤其是第3代頭孢抗菌藥物的使用，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素為主的各種抗菌藥的耐藥性不斷增強(qiáng)，該耐藥菌的出現(xiàn)加劇了各種難治性感染，使治療十分棘手[3-5]。為了解昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床分離肺炎克雷伯菌的耐藥情況，我們收集了2013年分離的568株進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌來源 2013年1-12月該院臨床標(biāo)本中分離的非重復(fù)的568株肺炎克雷伯菌。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定和藥敏測定采用VITEK2系統(tǒng)進(jìn)行，部分藥敏采用K-B法，用改良的Hodge試驗(yàn)檢測碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌。

1.3 質(zhì)量控制 按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)要求進(jìn)行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括:大腸埃希菌 ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 數(shù)據(jù)分析 藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)按照CLSI 2012標(biāo)準(zhǔn)[6]。所得結(jié)果用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2013年昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床分離的568株肺炎克雷伯菌對(duì)22種抗生素的耐藥率均高于15%，其中對(duì)氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率>50%，而對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、四環(huán)素的耐藥率也均在20%以上；碳青霉烯類的耐藥96株檢出率為16.9%,對(duì)亞胺培南、厄他培南和美洛培南的耐藥率分別為16.9%、19.1%和16.8%。見表1。

表1 肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

在臨床分離的細(xì)菌中，肺炎克雷伯菌占克雷伯菌屬感染的95%以上[7],從表1看，2013年該院臨床送檢標(biāo)本中分離到的568株肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥出現(xiàn)明顯的上升趨勢，對(duì)亞胺培南、厄他培南和美洛培南的耐藥率分別為16.9%、19.1%和 16.8%，比汪復(fù)[8]等、朱德妹[9]等、龍姍姍[10]等報(bào)道都高，且該院2010年的報(bào)道顯示未出現(xiàn)亞胺培南、美洛培南耐藥的肺炎克雷伯菌[11]，2011年有6.8%、6.2%的耐藥率[12]。產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌呈多重耐藥甚至全耐藥表型[13]。該院肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥在近三年里出現(xiàn)了一個(gè)大的變化，應(yīng)該引起醫(yī)院各方面的重視，特別是醫(yī)院感控科。碳青酶烯霉根據(jù)水解機(jī)制可分為金屬酶和絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶兩類，根據(jù)其功能又可分為A、B、D三類。Bush 2f型、Ambler A類酶中質(zhì)粒編碼的KPC和GES酶主要分布于肺炎克雷伯菌。KPC酶可水解所有β-內(nèi)酰胺類，對(duì)氨芐西林和甲氧西林水解能力最強(qiáng)，對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶和氨曲南的水解能力較弱。表達(dá)GES酶的肺炎克雷伯菌在各國都有散發(fā)報(bào)告[14]。

肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的重要耐藥機(jī)制之一是產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs，三代頭孢菌素的大量應(yīng)用增加了細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的選擇性能力，越來越多的產(chǎn)ESBLs菌株被篩選出來[15,16]。ESBLs多為絲氨酸蛋白酶，通過質(zhì)?；蚩寺鞑ァＳ绕涫铅?內(nèi)酰胺類藥物的選擇壓力對(duì)其產(chǎn)生具有重要作用。ESBLs多為Bush 2be型、Ambler A類酶,其水解的底物包括青霉素類，第一、第二、第三代頭孢菌素，部分酶可水解第四代頭孢菌素、單環(huán)類β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，可被酶抑制劑抑制，碳青霉烯類、頭酶素類則不被其水解[14]。NCCLS/CLSI規(guī)定，一旦確定為產(chǎn)ESBLs株不再使用青霉素類、一、二、三代頭孢菌素類及單酰胺類抗菌藥物進(jìn)行治療，宜選用碳青霉烯類、頭霉素類及酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物進(jìn)行治療[17]。

2013年該院臨床送檢標(biāo)本中分離到肺炎克雷伯菌568株，其中產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌有189株檢出率為33.3%，與2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的監(jiān)測結(jié)果(33.9%)[9]相近，遠(yuǎn)低于該院2010年細(xì)菌監(jiān)測的報(bào)道結(jié)果(63%)[11]，這表明該院近三年來肺炎克雷伯菌的產(chǎn)酶機(jī)制發(fā)生了很大的變化。

從表1可看，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌除碳青霉烯類、阿米卡星和三個(gè)含酶抑制劑抗生素外，其余抗生素耐藥率均高于非產(chǎn)ESBLs菌株。而產(chǎn)ESBLs菌株多表現(xiàn)為多重耐藥[18]。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率均低于非產(chǎn)ESBLs株，這是由于肺炎克雷伯菌中有多種質(zhì)粒介導(dǎo)的IMP、VIM、NDM-1酶存在，其中碳青霉烯酶B類金屬酶以Zn2+為活性中心，能被金屬離子螯合劑EDTA抑制，但不能被β-內(nèi)酰胺酶拮抗劑克拉維酸等抑制，其水解底物包括碳青霉烯類、頭孢菌素類和青霉素類[10]。從以上分析可以看出肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制隨著醫(yī)院抗生素的廣泛運(yùn)用而不斷的在發(fā)生變化，2010年該院的肺炎克雷伯菌主要以產(chǎn)ESBLs為主，而2013年出現(xiàn)了大量的對(duì)碳青霉烯類耐藥的菌株。因此,臨床應(yīng)該根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及患者病情合理選用抗菌藥物,對(duì)減少耐藥株的產(chǎn)生和控制醫(yī)院感染十分重要。

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