饒麗華，涂建斌，王艷琴，張黎明，袁慧芳，吳致偉

(南昌市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 330002)

鮑曼不動(dòng)桿菌 （Acinetobacter baumannii，AB）廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力和快速獲得耐藥性的能力，極易造成醫(yī)院內(nèi)的播散流行[1]。近年來，廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的大量使用和各種侵入性醫(yī)療技術(shù)的廣泛開展，由該菌引起的醫(yī)院內(nèi)感染越來越多，尤其是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 （multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）已成為院內(nèi)感染暴發(fā)的重要病原菌，給臨床治療帶來極大困難[2]。隨著抗生素的不合理使用等諸多因素使鮑曼不動(dòng)桿菌感染率和耐藥率呈上升的趨勢(shì)。為了加強(qiáng)對(duì)該菌的耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，從而有效地控制多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床造成的感染?，F(xiàn)將我院2012年至2013年分離出來的105株鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布、標(biāo)本來源及耐藥結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 2012年1月至2013年12月南昌市第二醫(yī)院各臨床科室送檢的痰、膿液、創(chuàng)面分泌物、尿液、血液、胸腹水等標(biāo)本；共分離出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌105株。

1.2 儀器與試劑 VITEK2-Compact型全自動(dòng)微生物鑒定與藥敏分析系統(tǒng)(法國(guó)生物-梅里埃)質(zhì)控菌株大腸埃希菌菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格按照 《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)操作，用Vitek細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對(duì)菌落進(jìn)行鑒定與藥敏。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2010 的 標(biāo)準(zhǔn)判定[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)推薦的WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌及多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率2012年全院臨床共送檢標(biāo)本5994例，感染例數(shù)2178例，檢出多重耐藥菌株343株，檢出率15.7%，檢出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌44株，檢出率2.02%；2013年全院臨床共送檢標(biāo)本6408例，感染例數(shù)2536例，檢出多重耐藥菌株421株，檢出率16.6%，檢出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌61株，檢出率2.41%。2012年1月至2013年12月本院住院病例中共分離出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌105株。

2.2 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本來源 105株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本來源分別是：痰液86株（81.9%），分泌物 7 株（6.7%），尿液 5 株（4.8%），血液 4株（3.8%），胸、腹水 2株（1.9%），其它 1 株（0.9%）。

2.3 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病區(qū)分布 105株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病區(qū)分布依次為：重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU)46株 （43.8%），呼吸內(nèi)科23株（21.9%），神經(jīng)外科 14株（13.3%），神經(jīng)內(nèi)科 11株（10.5%），腫瘤科5株 （4.8%），心血管內(nèi)科3株（2.9%），骨科 2株（1.9%），普外科 1株（0.9%）。

2.4 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的耐藥情況105株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)18種抗菌藥物耐藥情況：對(duì)米諾環(huán)素耐藥率為44.8%；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為53.3%；對(duì)其余16種抗生素耐藥率均超過60%；其中氨芐西林、頭孢曲松耐藥率最高為100%。見表1。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床上常見的非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌，廣泛存在于自然界，由于醫(yī)院廣譜抗生素的濫用，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的敏感性發(fā)生了巨大的變化，出現(xiàn)了多重耐藥株（MDR），因其表現(xiàn)出高度的耐藥性，抗鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇也將越來越局限，可能面臨著無(wú)藥可治的局面。

近年來，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況日趨嚴(yán)重，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)，給臨床抗感染治療帶來一定困難[4，5]。鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床的感染率以及對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率呈逐漸上升趨勢(shì)[6]。根據(jù)美國(guó)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和中國(guó)院內(nèi)感染病原菌數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌在院內(nèi)感染中，已成為僅次于銅綠假單胞菌的又一個(gè)非發(fā)酵菌，甚至在部分地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌的感染已超過銅綠假單胞菌[7]，感染率的增加，耐藥性的的日益嚴(yán)重，已引起臨床和微生物學(xué)者的嚴(yán)重關(guān)注。

表1 105株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)18種抗菌藥物的耐藥情況

本結(jié)果顯示，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈逐年上升趨勢(shì)，2012年多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率為2.02%；2013年多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率為2.41%。這可能和廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的大量使用和各種侵入性醫(yī)療技術(shù)的廣泛開展，以及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生有密切的關(guān)系。

本結(jié)果顯示，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌最主要的標(biāo)本來源是痰液，占81.9%，其次是分泌物6.7%，再就是尿液、血液，各占4.8%和3.8%；與文獻(xiàn)報(bào)道一致，說明多重耐藥菌的發(fā)生主要集中在呼吸系統(tǒng)感染、血流感染和導(dǎo)管相關(guān)的感染，痰液占有相當(dāng)高的比例可能與患者在住院期間，呼吸道分泌功能減退，不能及時(shí)排痰，易誤吸至下呼吸道而導(dǎo)致呼吸道感染[8]。

本結(jié)果顯示，105株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌病區(qū)分布以重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)檢出最多，占43.8%；其次是呼吸內(nèi)科21.9%；神經(jīng)外科13.3%；是該菌感染最高發(fā)的科室，這些病區(qū)多為重癥及患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年患者，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、激素，接受放、化療使機(jī)體免疫功能下降，機(jī)械通氣、氣管切開及體內(nèi)插管等有創(chuàng)性操作有關(guān)[9，10]。有專家研究認(rèn)為獲得MDR-Ab感染的危險(xiǎn)因素主要與患者病情嚴(yán)重程度、治療干預(yù)強(qiáng)度、免疫力、基礎(chǔ)心肺功能、接受多種侵襲性操作、機(jī)械通氣、廣譜抗生素使用等有關(guān)，這些決定了它在院內(nèi)的分布以ICU、呼吸、神經(jīng)外科、燒傷等病房多見。

由于抗菌藥物在臨床的廣泛使用，鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，檢出率和耐藥率不斷攀升，并且由單一耐藥到多重耐藥，甚至出現(xiàn)對(duì)臨床常用抗菌藥物呈泛耐藥現(xiàn)象[11]，給抗感染治療帶來巨大困難[12，13]，本研究結(jié)果顯示，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素耐藥率為44.8%；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為53.3%；有報(bào)道，頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)MDR-Ab具有良好的抗菌活性是由于其不僅可以直接不可逆地結(jié)合不動(dòng)桿菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，另外體外亞抑菌濃度的舒巴坦還能使鮑曼不動(dòng)桿菌的細(xì)胞壁缺失，故頭孢哌酮/舒巴坦可作為MDR-Ab感染的臨床用藥[14]。碳青烯酶類藥物亞胺培南、美洛培南耐藥率分別為78.1%和75.2%，高于相關(guān)研究，可能與本院抗生素應(yīng)用情況或是地區(qū)性差異相關(guān)。氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素對(duì)MDR-Ab耐藥率均達(dá)60%以上，氨芐西林、頭孢曲松耐藥率最高為100%，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要包括產(chǎn)生滅活酶或修飾酶，細(xì)胞外膜通透性改變，抗菌藥物作用靶位的改變或修飾，細(xì)菌主動(dòng)外排作用的過表達(dá)[15]。所以，謹(jǐn)慎使用抗菌藥物是減少多重耐藥的主要措施。

本研究提示，我院多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌有局部流行的可能性，應(yīng)引起足夠的重視，遏制多重耐藥菌，加強(qiáng)高發(fā)及流行科室的消毒滅菌工作，實(shí)施多重耐藥菌感染或定植患者的隔離，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，避免及減少多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌菌株醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。還應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，合理使用抗生素。

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