俞海萍，彭幼清，徐文妹，曹 瑾，陳 靜，宋曉宇，顧欽赟

隨著全球一體化進(jìn)程加快，人口流動也越來越快，具有臨床上多元文化背景的病人也越來越多，但由于很多護(hù)士不重視病人文化差異性照護(hù)需求，在護(hù)理過程中經(jīng)常生硬地拒絕或是忽視該類照護(hù)需求導(dǎo)致很多矛盾和沖突的發(fā)生。多元文化護(hù)理［1］（transcultural nursing），又譯跨文化護(hù)理，是20世紀(jì)60年代由美國護(hù)理專家Leininger博士提出，主張護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人不同的文化背景包括世界觀、價值觀、宗教信仰、隱私保護(hù)、風(fēng)俗習(xí)慣等采取不同的護(hù)理方式的活動，如何解決臨床護(hù)士不尊重病人宗教信仰、觸犯病人禁忌等問題，是擺在護(hù)理管理者面前的重要課題。問題管理是將挖掘問題、歸結(jié)問題、處理問題、績效改進(jìn)作為主要流程的一套系統(tǒng)的管理理念、方法和技巧，它倡導(dǎo)全員管理，鼓勵員工積極提出問題，并且把發(fā)現(xiàn)問題這一行為常態(tài)化并以制度形式固化，通過不斷地發(fā)現(xiàn)和解決問題來提升質(zhì)量，問題管理是護(hù)理管理者可借用的好“抓手”［2］。本研究將Leininger多元文化護(hù)理理論和問題管理理念相結(jié)合，應(yīng)用Delphi專家咨詢法，構(gòu)建多元文化護(hù)理問題管理模式，旨在規(guī)范和指導(dǎo)臨床開展高質(zhì)量多元文化護(hù)理。

1 構(gòu)建臨床多元文化護(hù)理問題管理模式

1.1 成立研究小組 研究小組共8人組成，其中碩士生導(dǎo)師2人、碩士4人、本科2人；主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師4人，護(hù)師1人；均從事多元文化護(hù)理臨床、教育和研究工作。小組的主要任務(wù)是：設(shè)計(jì)函詢問卷、進(jìn)行專家函詢、對函詢結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 設(shè)計(jì)函詢問卷

1.2.1 函詢問卷設(shè)計(jì)依據(jù) 根據(jù)以下依據(jù)設(shè)計(jì)函詢問卷。①理論框架：以多元文化護(hù)理理論和問題管理理念為指導(dǎo)確立具體內(nèi)容；②根據(jù)第一階段收集到的相關(guān)資料初步擬定函詢問卷的條目框架，6個Ⅰ級條目，18個Ⅱ級條目，34個Ⅲ級條目。

1.2.2 函詢問卷的主要內(nèi)容 函詢問卷共分為4個部分：①專家說明信；②多元文化護(hù)理管理模式條目咨詢的主體內(nèi)容；③專家一般資料；④專家的判斷依據(jù)和熟悉程度。咨詢的主體內(nèi)容分為導(dǎo)語、被調(diào)查者一般信息及Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級條目咨詢表。在“導(dǎo)語”和“被調(diào)查者一般信息”部分請專家做出“同意”或“不同意”的選擇，并提出自己的修改意見。對各級條目的重要性采用Likert 5級計(jì)分法，請專家根據(jù)自己的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對每個條目進(jìn)行判斷，按照“非常重要”計(jì)5分、“比較重要”計(jì)4分、“重要”計(jì)3分、“不太重要”計(jì)2分、“不重要”計(jì)1分，打分后提出修改意見，在進(jìn)行數(shù)據(jù)處理后，作為下一輪咨詢內(nèi)容修正的依據(jù)。

1.3 選擇函詢專家 專家素質(zhì)和數(shù)量選擇是否恰當(dāng)，是建立科學(xué)、全面地評估條目框架的關(guān)鍵，只有遴選具有代表性和權(quán)威性專家擔(dān)任德爾菲專家，才能保證研究結(jié)果的可靠性［3，4］。本研究專家遴選的標(biāo)準(zhǔn)是：①副主任護(hù)師、副教授及以上技術(shù)職稱；②本科及以上學(xué)歷；③在專業(yè)（護(hù)理管理、護(hù)理臨床、護(hù)理教育、臨床醫(yī)學(xué)、社會學(xué)研究）領(lǐng)域工作10年以上。本研究函詢專家18人，其中博士10人，碩士5人，本科3人；主任護(hù)師6人，主任醫(yī)師1人，教授1人，副主任護(hù)師10人；工作年限均在15年以上，專家來自美國及我國上海、武漢、天津、臺灣等地。

1.4 進(jìn)行專家函詢 專家咨詢采用電子郵件或郵寄的方式進(jìn)行，第一輪咨詢結(jié)束后進(jìn)行問卷回收，對專家意見進(jìn)行匯總整理、條目篩選，形成第二輪專家咨詢表；進(jìn)行第二輪專家咨詢，回收咨詢問卷，對專家意見再次進(jìn)行匯總整理及條目的修訂，專家意見趨于一致，則結(jié)束咨詢。條目篩選的標(biāo)準(zhǔn)是：依照Likert 5級分級評分法進(jìn)行評分，最終刪除平均分3分以下并且變異系數(shù)大于0.35的條目。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算各條目重要性的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及專家咨詢的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 專家的積極系數(shù)以問卷回收率表示，其大小反映專家對該項(xiàng)目研究的關(guān)心程度［5］。2輪專家咨詢，第1輪發(fā)放問卷18份，回收18份，有效率100%；第2輪發(fā)放問卷18份，回收18份，有效率100%。表明專家對該研究比較關(guān)心，積極性較高。共有12位專家提出45條具體修改建議。

2.2 專家的權(quán)威系數(shù) 專家的權(quán)威程度一般由兩個因素決定，一個是專家對方案作出判斷的依據(jù)，用Ca表示；一個是專家對問題的熟悉程度，用Cs表示。權(quán)威程度為判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值。本次研究專家的判斷系數(shù)和對咨詢內(nèi)容的熟悉程度值為0.912和0.932，權(quán)威系數(shù)為0.922。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度和意見集中程度 2輪專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)，本研究第1輪協(xié)調(diào)系數(shù)為0.423，χ2＝62.021，P＝0.000；第2輪協(xié)調(diào)系數(shù)為0.452，χ2＝73.014，P＝0.000，表明專家意見在一定程度上是可靠、協(xié)調(diào)的。另外，本研究的所有條目平均分均大于3.00分，變異系數(shù)小于0.35，代表專家的意見集中程度高。

2.4 多元文化護(hù)理問題管理模式的建立 2輪專家咨詢后的條目篩選具體如下。①第1輪咨詢：3位專家對Ⅰ級條目提出2條修改建議，認(rèn)為“質(zhì)量監(jiān)管”不全面，考慮問題管理的理念，改為“質(zhì)量監(jiān)管和預(yù)警”“培訓(xùn)內(nèi)容”不能體現(xiàn)培訓(xùn)工作的全部，改為“培訓(xùn)方案”。另外，對1項(xiàng)Ⅱ級條目，即質(zhì)量監(jiān)管中的“組織構(gòu)架”和Ⅰ級條目的“組織結(jié)構(gòu)”內(nèi)容有重復(fù)，故予刪除；對5項(xiàng)Ⅱ級條目進(jìn)行語言修辭上的修改，增加2項(xiàng)Ⅱ級條目，即“質(zhì)量監(jiān)管和預(yù)警”下設(shè)“預(yù)警制度”“培訓(xùn)方案”中增加“培訓(xùn)考核”。5位專家對Ⅲ級條目提出增加6條，即預(yù)警制度增加“每月了解病人文化護(hù)理需求，制定解決辦法并實(shí)施”“對滿意度排名后5位的問題，制定解決辦法并實(shí)施”“及時更新和完善多元文化護(hù)理問題管理制度及規(guī)范”“及時更新和完善多元文化護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容”；培訓(xùn)考核中增加“理論考核”和“臨床案例考核”予以采納，其余11條進(jìn)行邏輯上和語義上的修改。②第2輪咨詢：專家對Ⅰ級、Ⅱ級條目均未提出任何修改、增加等建議；4位專家對Ⅲ級條目的9條語言修辭上的修改均采納。對咨詢結(jié)果予以匯總、分析，對條目予以調(diào)整，最終形成包含6個Ⅰ級條目、16個Ⅱ級條目和50個Ⅲ級條目的多元文化護(hù)理管理模式，見表1。

表1 多元文化護(hù)理管理模式內(nèi)容

3 討論

3.1 多元文化護(hù)理問題管理模式建立的科學(xué)性 本研究咨詢專家18名，符合Delphi專家咨詢法專家人數(shù)15名～50名的要求，學(xué)歷、職稱納入標(biāo)準(zhǔn)高，83%以上是碩士或博士，100%是副高及以上職稱。專家第1輪100%和第2輪100%的回收率已表明專家的積極程度高及對本研究的關(guān)心及合作程度［6，7］。本研究專家權(quán)威系數(shù)為0.922，權(quán)威系數(shù)≥0.7表示咨詢結(jié)果可靠［8］。兩輪咨詢，專家對各條目的重要性評分的變異系數(shù)均小于0.35，協(xié)調(diào)系數(shù)（W）顯著性檢驗(yàn)均有意義（P＝0.000）。本研究使用問題管理的理念，注重挖掘臨床多元文化護(hù)理問題，前期大規(guī)模的問卷調(diào)查和訪談，為后期模式的構(gòu)建提供了扎實(shí)的基礎(chǔ)，所構(gòu)建的模式中質(zhì)量監(jiān)管和預(yù)警是持續(xù)挖掘問題的重要方式，管理小組的組織管理工作是表達(dá)問題的平臺，多元文化護(hù)理問題管理規(guī)范及實(shí)施程序和培訓(xùn)模式則為解決問題提供了理論和技術(shù)方面的支持。另外，Leinginger多元文化護(hù)理理論及實(shí)踐模式為本模式中“實(shí)施多元文化護(hù)理問題管理規(guī)范”“實(shí)施多元文化護(hù)理程序”及“培訓(xùn)模式”等內(nèi)容層面的構(gòu)建提供了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)?？梢?，本模式的構(gòu)建過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

3.2 多元文化護(hù)理問題管理模式的應(yīng)用提升護(hù)理人文管理的內(nèi)涵 隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，護(hù)理學(xué)的?？评碚摵图夹g(shù)隨之得到很快的跟進(jìn)，臨床上出現(xiàn)了?？谱o(hù)士，如“PICC”“疼痛”“糖尿病”“造口”等，但作為科學(xué)和人文相結(jié)合的一門學(xué)科，護(hù)理學(xué)在人文方面的發(fā)展僅僅停留在“要多給病人人文關(guān)懷”等較淺的意識層面，護(hù)理人文知識和技能在培訓(xùn)和管理方面的缺乏導(dǎo)致對病人的“人文關(guān)懷”只能依靠護(hù)士個人的人文修養(yǎng)和社會閱歷水平。隨著社會的發(fā)展，病人對于醫(yī)護(hù)人員給予其人文關(guān)懷的期望值越來越高，特別是外籍病人，文化背景的差異導(dǎo)致其在異國就醫(yī)期間有各種各樣文化護(hù)理需求，本模式以Leininger多元文化護(hù)理理論為基礎(chǔ)，采用問題管理的理念對臨床上出現(xiàn)的文化護(hù)理問題進(jìn)行科學(xué)管理，以制定多元文化護(hù)理問題管理規(guī)范和實(shí)施程序、質(zhì)量監(jiān)管和預(yù)警機(jī)制和培訓(xùn)方案為有效手段，切實(shí)提高護(hù)士實(shí)施文化護(hù)理的質(zhì)量，提高外籍病人的滿意度，將對外籍病人實(shí)施人文關(guān)懷落到了實(shí)處。

3.3 多元文化護(hù)理問題管理模式實(shí)施的注意事項(xiàng)以“病人為中心”的多元文化護(hù)理問題會因?yàn)椴∪宋幕尘暗牟煌煌∪藢ψo(hù)士文化護(hù)理的需求也不盡相同，比如同樣的外籍病人有些習(xí)慣中餐，有些則要求必須提供西餐，來自中東地區(qū)的穆斯林女性病人堅(jiān)決拒絕男性醫(yī)務(wù)人員，但來自其他地區(qū)的穆斯林女性在這一問題上可能可以協(xié)商，因此，在實(shí)施多元文化護(hù)理管理模式時要注意以下問題：①護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評估病人的文化問題，根據(jù)病人的實(shí)際需求提供合適的文化護(hù)理；②要求護(hù)士應(yīng)在不影響臨床診治前提下為病人提供文化護(hù)理；③對于新出現(xiàn)的文化問題，要求護(hù)士及時報(bào)告護(hù)士長，管理小組討論后及時給出處理方案；④管理小組需及時更新和補(bǔ)充更新《多元文化護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)手冊》及相關(guān)的規(guī)范制度；⑤培訓(xùn)內(nèi)容和方法應(yīng)及時更新和補(bǔ)充。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的多元文化護(hù)理問題管理方案具有科學(xué)性，內(nèi)容涵蓋全面，并具有臨床可行性，為臨床上開展多元文化護(hù)理問題管理提供了科學(xué)依據(jù)。

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