程春梅，劉昭君，范文君，李春紅，姜麗棋

自我護(hù)理能力對病人適應(yīng)結(jié)腸造口及身心康復(fù)起著舉足輕重的作用［1，2］，是國內(nèi)外慢性疾病研究領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)。以往研究表明，結(jié)腸造口病人的自我護(hù)理、自我效能及生活質(zhì)量間存在顯著相關(guān)［3，4］，但變量間的作用關(guān)系尚未揭示。故本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型原理對病人的自我護(hù)理能力與生活質(zhì)量間關(guān)系進(jìn)行探討，即自我護(hù)理可直接預(yù)測生活質(zhì)量，自我效能可直接預(yù)測生活質(zhì)量，自我護(hù)理可直接預(yù)測自我效能，自我護(hù)理以自我效能為中介變量間接預(yù)測生活質(zhì)量。研究以期為臨床護(hù)理人員進(jìn)行心理護(hù)理提供依據(jù)，進(jìn)而達(dá)到改善病人生活質(zhì)量的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年11月—2014年6月采用便利抽樣方法選取哈爾濱市某三級甲等醫(yī)院接受門診復(fù)查的結(jié)腸造口病人76例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲～65歲的病人，定居哈爾濱市；②行直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)后1個月及以上；③具備交流能力且能配合訪談；④病人本人知情同意，自愿參與動機(jī)訪談干預(yù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病或其他嚴(yán)重軀體疾病者；②有理解或閱讀障礙者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 包括病人的性別、年齡、受教育程度、結(jié)腸造口術(shù)后時間等。

1.2.2 自我護(hù)理能力實(shí)施量表（ESCA）［5，6］該量表用于調(diào)查結(jié)腸造口病人的適應(yīng)與自我護(hù)理能力，由自我護(hù)理技能（12個條目）、自我責(zé)任感（8個條目）、自我概念（9個條目）和健康知識水平（14個條目）4個子項(xiàng)目組成，共計43個條目，采用5級評分，其中11個條目為反向評分，總分為172分，得分越高表示病人的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.2.3 一般自我效能感量表（GSES）［7］該量表由Schwarzer等編制，共10個條目，采用Liket 4級評分法，得分越高，自我效能感水平越高，此量表廣泛使用于各種研究領(lǐng)域。王才康等［7］于2001年進(jìn)行了量表的中文版翻譯及修訂，并進(jìn)行了量表的性能檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該量表具有良好的信度。

1.2.4 生活質(zhì)量量表（QLQ－C30）［8］該量表共計30個條目，其中5個功能維度、3個癥狀維度、6個單項(xiàng)癥狀條目和1個整體健康狀況維度。本研究中采用1個整體健康狀況維度。

1.3 調(diào)查方法 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員，由調(diào)查人員統(tǒng)一發(fā)放問卷，對調(diào)查對象進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，并逐一核查問卷的有無缺損或遺漏，以保證問卷的完整性。此問卷共發(fā)放84份，其中5人拒絕填寫，3人填寫不完整，回收有效問卷76份，有效率為90.48%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0、AMOS7.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括Pearson相關(guān)分析、結(jié)構(gòu)方程模型等。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸造口病人一般資料 76例病人中，男49例，女27例；年齡54.3歲±10.3歲；結(jié)腸造口術(shù)后平均時間為38個月；受教育程度為9.0年±3.3年；完全自理者占77.9%，需他人協(xié)助者占19.2%，完全依賴他人者占2.9%；日造口護(hù)理時間每天在15min以上者占65.1%；基本或完全接受造口者占77.4%。

2.2 結(jié)腸造口病人自我護(hù)理、自我效能及生活質(zhì)量評分 病人自我護(hù)理得分為（106.8±20.77）分，自我效能得分為（23.34±4.01）分，生活質(zhì)量各維度得分依次為：軀體功能（83.30±18.01）分、角色功能（62.07±26.34）分、認(rèn)知功能（79.21±18.29）分、情緒功能（65.88±19.01）分、社會功能（63.11±24.02）分，整體健康狀況得分為（60.00±20.87）分。

2.3 結(jié)腸造口病人自我護(hù)理、自我效能及生活質(zhì)量的關(guān)系 自我護(hù)理技能各維度得分與生活質(zhì)量各維度得分呈正相關(guān)（P＜0.05），自我效能得分與生活質(zhì)量各維度得分間呈正相關(guān)（P＜0.05），自我護(hù)理技能各維度得分與自我效能得分間呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 病人自我護(hù)理、自我效能及生活質(zhì)量間的關(guān)系（r值）

2.4 自我效能的中介效應(yīng)分析 本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型原理，分析結(jié)腸造口病人生活質(zhì)量的影響效應(yīng)模型，利用修正指數(shù)對模型結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)和驗(yàn)證，最終形成以自我護(hù)理為自變量、自我效能為中介變量，共同影響病人生活質(zhì)量作用路徑圖（見圖1）。模型擬合指數(shù)結(jié)果顯示，χ2/df＝2.519，近似誤差均方根（RMSEA）＝0.043，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）＝0.902，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）＝0.918，規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）＝0.900，非規(guī)范擬合指數(shù)（TLI）＝0.911，比較擬合指數(shù)（CFI）＝0.910，增值擬合指數(shù)（IFI）＝0.903，各擬合指數(shù)均符合適配指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，表明本研究中路徑作用圖擬合較好。

圖1 自我效能在結(jié)腸造口病人自我護(hù)理與生活質(zhì)量關(guān)系中的中介效應(yīng)

圖1結(jié)果顯示，結(jié)腸造口病人自我護(hù)理對其生活質(zhì)量可直接預(yù)測，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)估計值為0.229；自我護(hù)理可直接預(yù)測其自我效能，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)估計值為0.311；自我效能可直接預(yù)測其生活質(zhì)量，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)估計值為0.298；自我護(hù)理可通過自我效能間接影響其生活質(zhì)量，其間接作用的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)估計值為0.093，可以得出自我效能感是結(jié)腸造口病人自我護(hù)理與生活質(zhì)量的部分中介變量。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸造口病人自我護(hù)理技能對其生活質(zhì)量具有正向預(yù)測作用；同時自我效能在病人自我護(hù)理技能與生活質(zhì)量間發(fā)揮著中介作用。即自我護(hù)理技能通過兩條途徑影響結(jié)腸造口病人的生活質(zhì)量水平：自我護(hù)理→生活質(zhì)量；自我護(hù)理→自我效能感→生活質(zhì)量；朱珍玲［4］在永久性結(jié)腸造口病人自我護(hù)理能力與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究中，得出病人生活質(zhì)量與其自我護(hù)理技能的關(guān)系較為密切；另外，唐艷華等［3］對結(jié)腸造口自我效能研究中發(fā)現(xiàn)，自我效能的增強(qiáng)可以有效提高病人的生活質(zhì)量。自我護(hù)理技能為影響結(jié)腸造口病人病情恢復(fù)及生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，表明提高病人對自身能力認(rèn)識，積極面對疾病，采取健康促進(jìn)行為的必要性。因此，病人若自我護(hù)理技能較低可能會降低其對戰(zhàn)勝疾病的信心，失去提高自身護(hù)理技能的機(jī)會，這些將直接影響病情及生活質(zhì)量水平。社會認(rèn)知理論認(rèn)為，自我效能為自我結(jié)構(gòu)的核心成分，在外界環(huán)境刺激與個體身心反應(yīng)之間起著重要的中介調(diào)節(jié)作用［9］。自我效能對人的影響是多方面的，它可以影響人們的思維模式、對行為目標(biāo)的設(shè)定、面對困難所付出的努力和遭遇挫折時的處理方式，在個體的身心健康中起著重要的作用［10］。高自我效能的病人較低自我效能者更易采取積極的態(tài)度去面對疾病，對自身行為的控制力強(qiáng)，進(jìn)而面對生活中的挑戰(zhàn)和付出更多的努力。因此，在病人自我護(hù)理技能相同的情況下，自我效能情況不同的病人其生活質(zhì)量可能會存在差異，也就是說病人自我效能的高低在其自我護(hù)理技能和生活質(zhì)量之間可能發(fā)揮著緩沖作用。因此，自我效能較高的結(jié)腸造口病人若自我護(hù)理技能較低，可利用較高的自我效能緩解較低的自我護(hù)理技能所帶來的負(fù)面結(jié)果，以此改善病人的生活質(zhì)量水平。

4 本研究的不足

結(jié)腸造口病人自我護(hù)理技能與生活質(zhì)量間的關(guān)系是復(fù)雜的，可通過多種不同中介變量、調(diào)節(jié)變量加以實(shí)現(xiàn)。本研究僅考察了自我效能對結(jié)腸造口病人自我護(hù)理技能與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)。在日后研究過程中，可繼續(xù)探索自我效能之外的其他中介變量的作用。其次，本研究以哈爾濱市結(jié)腸造口病人為研究對象，研究結(jié)果是否能推廣到更多地區(qū)，還有待深入研究。

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