楊 紅，李 芳，范 謙，李志穎，閻 紅

心臟介入手術(shù)是通過心臟導(dǎo)管操作技術(shù)進(jìn)行心臟疾病診斷和治療的一種方法，包括冠狀動(dòng)脈造影、人工心臟起搏器安置等［1］。由于心臟病病人自身的軀體癥狀、對(duì)介入手術(shù)的不了解和手術(shù)的創(chuàng)傷等原因，介入手術(shù)常常會(huì)對(duì)病人的心理狀態(tài)產(chǎn)生不同程度的影響［2］。研究表明，焦慮和抑郁是心臟介入手術(shù)病人最常見的心理問題，并且與病人的手術(shù)效果、并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)等密切相關(guān)［3］。本研究旨在如何有效地降低病人的焦慮、抑郁程度，探討認(rèn)知行為治療對(duì)心臟介入病人術(shù)后焦慮和抑郁狀態(tài)的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)性收集2013年6月—2013年12月在某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)病房住院進(jìn)行心臟介入手術(shù)的病人。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后采用Zigmond和Snaith編制的綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）［4］初篩 HAD－D及 HAD－D≥7分者；②家屬及病人知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾病和認(rèn)知損壞的病人；②并存其他嚴(yán)重危害生命安全的軀體疾病者；③無法完成相關(guān)量表者。研究期間共發(fā)放HAD自評(píng)量表287份，其中初篩HAD－D及HAD－D≥7分者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，各39例，隨訪過程中有2例失訪（干預(yù)組和對(duì)照組各1例）。76例完成研究的病人中男47例，女29例；年齡25歲～81歲（63.6歲±12.5歲）。兩組病人在年齡、性別、受教育年限、介入手術(shù)類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組的基線資料比較

1.2 研究方法 干預(yù)組在經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知行為干預(yù)，包括認(rèn)知矯正和行為干預(yù)兩個(gè)部分。認(rèn)知訓(xùn)練于病人入院后開始干預(yù)每天1次，每次30min，共干預(yù)8周，根據(jù)病人的具體情況靈活安排與病人一對(duì)一訪談（出院后以病人入院復(fù)診方式進(jìn)行）。根據(jù)貝克的認(rèn)知行為療法理論［5］，本研究自編的干預(yù)措施分為四個(gè)階段。第一階段：入院后與病人及時(shí)溝通，建立信任和合作的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)病人存在的問題和有關(guān)因素進(jìn)行評(píng)估和分析，糾正病人對(duì)治療的期望，并制定相應(yīng)的干預(yù)計(jì)劃。第二階段：給病人講解疾病及介入手術(shù)包括手術(shù)方式、步驟、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后可能的并發(fā)癥、預(yù)后等有關(guān)知識(shí)，糾正認(rèn)知偏差，幫助病人消除緊張、焦慮、恐懼等心理，給予病人情感支持和護(hù)理支持。第三階段：繼續(xù)了解病人尚存在的不合理認(rèn)知和不良情緒，教會(huì)病人相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，如主動(dòng)求助醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)家庭支持等。第四階段：對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估。行為干預(yù)有專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)病人進(jìn)行，包括放松訓(xùn)練（如意念深呼吸法、肌肉放松訓(xùn)練）、音樂療法、運(yùn)動(dòng)療法等，每周2次，每次30 min，也可根據(jù)病人需要隨時(shí)進(jìn)行。對(duì)照組僅給予院內(nèi)常規(guī)護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)方法 入院后初篩采用Zigmond和Snaith編制的HAD，該量表共14個(gè)項(xiàng)目，測(cè)試時(shí)間較短，適合普通人群中焦慮和抑郁的篩查，得分≤7分可排除抑郁或焦慮［4］。所有納入研究的病人均由專業(yè)護(hù)士對(duì)其術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2個(gè)月的焦慮和抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過發(fā)放自評(píng)量表，由病人獨(dú)立完成。焦慮狀態(tài)采用Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS），該量表共包含20個(gè)項(xiàng)目，分值范圍為25分～100分，評(píng)分≥50分為焦慮障礙，分值越高說明焦慮越嚴(yán)重。抑郁狀態(tài)評(píng)估采用Zung氏編制的抑郁自評(píng)量表（SDS），該量表也有2 0個(gè)條目組成，分值范圍為2 5分～1 0 0分，SDS評(píng)分≥53分為抑郁障礙［6］。SAS量表和SDS量表均計(jì)算簡(jiǎn)單，容易操作，且經(jīng)國(guó)內(nèi)臨床研究驗(yàn)證具有較高的信度和效度［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料經(jīng)Epidata3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)錄入研究對(duì)象的臨床資料。運(yùn)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)或方差分析，SDS評(píng)分和SAS評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)SAS評(píng)分比較 術(shù)前干預(yù)組和對(duì)照組SAS評(píng)分分別為（5 7.6 0±8.9 2）分和（56.81±7.68）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪2個(gè)月，兩組病人的SAS評(píng)分均有下降。重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析結(jié)果顯示，不同時(shí)點(diǎn)的SAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），且干預(yù)組和對(duì)照組的SAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.027），干預(yù)組SAS評(píng)分下降程度大于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2個(gè)月的SAS評(píng)分比較 分

2.2 兩組病人不同時(shí)間的SDS評(píng)分比較 術(shù)前干預(yù)組和對(duì)照組SDS評(píng)分分別為（5 2.2 9±7.2 5）分和（53.15±6.03）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪2個(gè)月后，兩組病人的SDS評(píng)分均有下降。重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析結(jié)果顯示，不同時(shí)點(diǎn)的SDS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。干預(yù)組SDS評(píng)分下降程度大于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.060）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2個(gè)月的SDS評(píng)分比較 分

3 討論

近年來，心臟介入手術(shù)被越來越多的應(yīng)用于冠心病、先天性心臟病等心臟疾病的診斷和治療中，已成為心血管疾病的一種重要診治手段。但介入手術(shù)作為一種有創(chuàng)性并有一定風(fēng)險(xiǎn)的操作，對(duì)病人的心理狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生一定的影響［8］。研究報(bào)道心臟介入手術(shù)病人易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，在冠心病病人中焦慮和抑郁的發(fā)生率高達(dá)30%左右［9，10］。病人的焦慮和抑郁狀態(tài)可能影響手術(shù)的效果、增加術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，并影響病人的社會(huì)功能和生活質(zhì)量［11］。因此，評(píng)估并改善心臟介入手術(shù)病人的心理健康狀態(tài)顯得尤為重要。

認(rèn)知行為干預(yù)是通過對(duì)改變病人的思維和行為來改變不良認(rèn)知、消除不良情緒和行為的心理治療方法，對(duì)于改善病人的心理狀態(tài)有積極的作用［12，13］。目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開展了一些對(duì)心臟疾病病人的認(rèn)知行為干預(yù)研究，并顯示出一定的效果［14］。本研究通過對(duì)76例不能排除焦慮和抑郁狀態(tài)的心臟介入手術(shù)病人進(jìn)行隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果顯示認(rèn)知矯正治療對(duì)于改善病人的焦慮和抑郁狀態(tài)有一定的作用，干預(yù)2個(gè)月后，兩組病人的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均有下降，干預(yù)組和對(duì)照組的SAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.027），干預(yù)組的焦慮評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，與張海芳［15］研究結(jié)果一致。Doering等［16］對(duì)81例心臟手術(shù)后經(jīng)篩選有抑郁癥狀的病人進(jìn)行認(rèn)知矯正治療，結(jié)果也顯示干預(yù)組的貝克抑郁量表評(píng)分（DBI評(píng)分）較對(duì)照組下降明顯，且早期干預(yù)的效果較晚期干預(yù)更加明顯。

干預(yù)組的SDS評(píng)分較對(duì)照組下降更多，但兩組的SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.060），分析可能有兩個(gè)原因：①與焦慮相比，抑郁的形成是一個(gè)較為長(zhǎng)期的過程并且與病人的性格特質(zhì)有關(guān)，其緩解也相對(duì)緩慢，同時(shí)本研究的干預(yù)措施更偏重于針對(duì)病人對(duì)于疾病的不正確認(rèn)知所造成的擔(dān)憂和顧慮。②可能與本研究樣本例數(shù)較小，干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。因此，認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)心臟介入手術(shù)病人術(shù)后的抑郁狀態(tài)的影響還有待更大樣本的研究，干預(yù)模式也需要不斷的改進(jìn)，形成系統(tǒng)規(guī)范的程序。

臨床研究顯示，健康教育、心理護(hù)理、放松訓(xùn)練、認(rèn)知矯正等均是改善心臟病病人心理狀態(tài)的有效方法［17，18］。本研究采用的認(rèn)知行為干預(yù)通過對(duì)病人進(jìn)行信息支持、心理支持和行為干預(yù)，使病人的緊張焦慮情緒大大緩解，抑郁情緒也有一定的改善。提示護(hù)理人員應(yīng)該打破常規(guī)的機(jī)械的護(hù)理模式，注重病人的需求和心理狀況的評(píng)估，通過與病人的面對(duì)面溝通交流安慰和鼓勵(lì)病人，幫助病人建立積極的自我肯定的認(rèn)知模式，預(yù)防和緩解病人的不良心理反應(yīng)。

4 小結(jié)

認(rèn)知矯正治療對(duì)于改善心臟介入手術(shù)病人的心理狀態(tài)尤其是焦慮狀態(tài)有明顯作用。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視心臟介入手術(shù)病人的術(shù)前心理狀態(tài)，對(duì)存在焦慮抑郁等不良情緒的病人可早期采取及時(shí)有效的認(rèn)知矯正干預(yù)，改善其心理狀態(tài)，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)并改善病人的生活質(zhì)量。

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