麻春英，李 嶸，王玲玲

壓瘡是臨床護理中最常見的并發(fā)癥之一，在住院病人中的發(fā)病率為1%～11%［1］。衛(wèi)生部在等級醫(yī)院評審和質(zhì)量年檢查中已將壓瘡作為衡量護理任務(wù)的標準之一，將發(fā)生壓瘡視為未提供一個符合標準的護理行為的證據(jù)［2］。壓瘡的防治一直以來是評價護理工作質(zhì)量的重要指標，同時也是護理學(xué)領(lǐng)域的難題［3］。神經(jīng)外科病人病情危重、變化快，且由于疾病原因，存在不同程度的意識、認知及運動感覺障礙，是發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險科室。2014年1月—3月我科合成化應(yīng)用了“失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈（QCC）活動”防范高危病人院內(nèi)壓瘡，取得了初步成效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 活動資料來源于新疆某三級甲等醫(yī)院護理不良事件報告系統(tǒng)中，對策實施前后神經(jīng)外科高危病人壓瘡發(fā)生數(shù)量的統(tǒng)計結(jié)果以及在此項活動中產(chǎn)生的有形和無形成果的評價結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 發(fā)生壓瘡事件前采用“失效模式與效應(yīng)分析”

1.2.1.1 明確主題 明確壓瘡事件的高危病人所面臨的風(fēng)險，及防壓瘡流程中的弱點。最終確定的主題為：減少壓瘡事件的高危病人面臨的風(fēng)險。

1.2.1.2 組建工作小組 工作小組由輔導(dǎo)員、組長、組員共同組成。輔導(dǎo)員負責(zé)指導(dǎo)和幫助工作；組長主導(dǎo)活動進度和工作安排；組員參與到每個步驟的實施過程。神經(jīng)外科以自愿自發(fā)方式組成工作小組，小組成員共9人，推選組長1人，輔導(dǎo)員1人（由護士長擔(dān)任），秘書1人，負責(zé)QC活動內(nèi)容記錄。小組成員年齡為26歲～39歲；學(xué)歷為?？?人，本科5人，研究生1人；職稱為護士3人，護師5人，主任護師1人。失效模式與效應(yīng)分析所成立的工作小組亦用于品管圈小組。

1.2.1.3 危害分析，并制訂行動計劃 分析每個流程或步驟可能的失效模式，判斷每個失效模式的嚴重度和發(fā)生可能性，并根據(jù)流程及危害分析結(jié)果，制訂行動計劃。

1.2.2 發(fā)生壓瘡事件后采用“品管圈活動”

1.2.2.1 成立品管圈小組 品管圈小組由“失效模式與效應(yīng)分析”小組成員構(gòu)成。在第一期活動中確定了圈名和圈徽，圈名為種子圈，設(shè)計的圈徽圖案為一個圓圈內(nèi)，雙手捧著長有綠苗的土壤，含義在于：雙手代表護士，土壤代表醫(yī)院的環(huán)境，綠苗代表病人，在護理人員的精心護理下，希望將病人壓瘡發(fā)生率降至最低。QCC活動按PDCA的步驟，即P階段為主題確認、活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、解析、對策擬定；D階段為對策實施與檢討；C階段為效果確認；A階段為標準化、檢討和改進，共10個步驟進行。

1.2.2.2 確定主題 根據(jù)統(tǒng)計，我科Braden評分≤12分的壓瘡高危病人占住院病人27.73%。采用5M選題法（即力所能及、有效可查、需時適中、醫(yī)院賞識、圈員自豪）［4］，選出主題“預(yù)防為先，積極整改，降低院內(nèi)新增壓瘡發(fā)生率”。

1.2.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 調(diào)查神經(jīng)外科病房2013年10月—12月高危病人壓瘡發(fā)生率8.33%；壓瘡高危病人病歷108份，查閱皮膚觀察記錄單書寫情況，未按要求記錄或缺項的19份，占17.59%；53例壓瘡高危病人家屬皮膚護理知曉率為47.17%；24名護士壓瘡知識掌握合格率為66.67%；病人對護理工作的滿意度為92.5%。

1.2.2.4 目標設(shè)定 改善重點為80%，主題評價表的圈能力（此品管圈自身解決問題的能力）為60%，通過公式計算：目標值＝現(xiàn)況值－現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力。預(yù)計高危病人壓瘡的發(fā)生率降至3.67%，高危病人皮膚觀察記錄單合格率達92.26%，壓瘡高危病人家屬皮膚護理知曉率達76.75%，護士壓瘡知識掌握合格率達85.33%。

1.2.2.5 要因分析 護理不良事件上報系統(tǒng)中將護理不良事件進行分類，并對發(fā)生時間、地點、原因、處置措施等進行記錄。2013年12月底種子圈召開小組會議，查看并分析了2013年10月—12月壓瘡的發(fā)生情況。同時查閱并分析了壓瘡高危病人病歷、皮膚觀察記錄單等情況。對這8.33%的壓瘡事件進行歸納、統(tǒng)計，依據(jù)柏拉圖分析得出80%為改善重點。運用頭腦風(fēng)暴法，針對壓瘡事件發(fā)生情況的現(xiàn)狀進行分析與討論，并以魚骨圖分析法、評價法找出主要原因為：“人、物、環(huán)、法”4方面9個因素，最終根據(jù)“八二”法則（80/20法則）確定5個真因，即護士壓瘡知識掌握不全、缺乏壓瘡護理知識定期培訓(xùn)、缺乏壓瘡相關(guān)知識的宣傳資料、未及時對壓瘡高危病人家屬進行健康教育、未規(guī)范高危皮膚觀察單的記錄時限。

1.2.3 對策 全體成員（包括輔導(dǎo)員和組長）針對主要原因，根據(jù)“失效模式與效應(yīng)分析”中的流程及危害分析結(jié)果，以及“八二”法則（80/20法則）及六何分析法［5］5W1H 原 則，即 誰 來 做 （WHO）、做 什 么（WHAT）、何時做（WHEN）、在何處做（WHERE）、為什么要做（WHY）、怎么做（HOW），詳細擬定對策，經(jīng)過腦力激蕩，根據(jù)評分結(jié)果確定對策，報護理部審定實施。

1.2.3.1 制定并實施壓瘡高危病人皮膚評估流程責(zé)任護士對所有新入科、手術(shù)后病人使用Braden壓瘡評估表進行評分篩查→總分≤12分的壓瘡高危病人→每班書寫壓瘡高危病人評估單→使用我院傷口小組統(tǒng)一下發(fā)的壓瘡預(yù)防指引→落實壓瘡預(yù)防措施→發(fā)放壓瘡知識手冊。制定并實施個體化壓瘡護理管理流程：責(zé)任護士根據(jù)Braden評分確定單項分值為1分的危險因素→評價感染、營養(yǎng)狀況、受壓部位皮膚情況→識別發(fā)生壓瘡潛在風(fēng)險的部位→按預(yù)防壓瘡相關(guān)措施與流程采取相應(yīng)的預(yù)防護理。

1.2.3.2 合理使用新型敷料 在避免繼續(xù)受壓、按時翻身、保持皮膚清潔干燥的基礎(chǔ)上，選擇合適、經(jīng)濟的新型敷料，如留置針貼膜、美皮康等，能緩解局部組織因受壓而發(fā)生淤血，對薄弱皮膚進行保護，降低皮膚發(fā)生進一步損傷的風(fēng)險。新型敷料發(fā)揮最佳的效果，病人感覺更舒適，減少護理勞動量，降低壓瘡治療成本。

1.2.3.3 規(guī)范皮膚觀察記錄文書的書寫 完善并規(guī)范皮膚觀察文書的書寫，Braden評分≤12分的高危病人，填寫全院統(tǒng)一的“皮膚壓瘡危險性評估表”；每班評分并記錄皮膚變化，直到評分超過12分為止；當班護士及時完成評估、記錄，并在24h內(nèi)告知護士長。

1.2.3.4 加強壓瘡高危病人及家屬健康教育 采取個體化指導(dǎo)及小組教育的方式進行壓瘡防范及皮膚護理知識的指導(dǎo)。例如：躁動病人給予穿棉質(zhì)褲子及襪子，避免因雙下肢互相摩擦導(dǎo)致皮膚擦傷，同時可在小腿處墊軟枕使足跟懸空，防范足跟壓瘡等。小組設(shè)計圖文并茂的“壓瘡知識手冊”發(fā)放給病人及家屬。科內(nèi)傷口?？谱o士發(fā)揮職責(zé)，協(xié)助責(zé)任護士制定個體化的壓瘡預(yù)防措施，組織病人及家屬的集體健康教育。我院傷口小組在信息中心的協(xié)助下，在移動護士工作站“健康教育”模塊中插入壓瘡健康教育知識，護士使用手持PDA（personal degital assistant）可查詢及學(xué)習(xí)壓瘡知識，向病人提供規(guī)范的健康宣教內(nèi)容。

1.2.3.5 組織壓瘡知識培訓(xùn) 在臨床護理工作中，護理人員對壓瘡護理方法的認知，對壓瘡護理知識和技能的掌握將直接影響壓瘡護理的質(zhì)量［6］。護理部定期組織壓瘡護理新理念、新知識的相關(guān)培訓(xùn)；傷口小組成員對所分管病區(qū)的壓瘡高危病人做到床旁查看，指導(dǎo)護理方案的制訂；病區(qū)護士長及科內(nèi)傷口護士組織護士學(xué)習(xí)壓瘡評估量表的使用、規(guī)范高危病人的管理，如在床頭卡放置“防壓瘡”標志，建立床頭翻身卡，正確書寫皮膚評估表等，將壓瘡防范作為護理質(zhì)控內(nèi)容，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，督促護士及時改進。通過培訓(xùn)及督導(dǎo)檢查，提高護士的知曉率，護理工作持續(xù)改進。

2 效果

2.1 有形成果 通過本次“失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”的合成化應(yīng)用，改善方法實施后，于2014年4月輔導(dǎo)員及組長帶領(lǐng)組員查看并分析了護理不良事件上報系統(tǒng)中2014年1月—3月壓瘡的發(fā)生情況，并調(diào)閱壓瘡高危病人護理記錄123份。病人對護理工作的滿意度為98.4%。對符合條件的54名家屬進行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括壓瘡原因、危險因素、發(fā)生部位、預(yù)防及護理5方面知識，采用多選題形式答題，選對項得分，85分以上為合格。家屬獨立答題，20min后收回，有效回收率100%。“失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”的合成化應(yīng)用前后高危病人壓瘡發(fā)生例數(shù)、皮膚觀察記錄單合格率、家屬壓瘡護理知曉率、護士壓瘡知識掌握合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 “失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”合成化應(yīng)用前后相關(guān)指標比較

2.2 無形成果 通過本次“失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”的合成化應(yīng)用，9名參與人員解決問題能力、工作積極性、個人素質(zhì)修養(yǎng)、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、自信心、團隊合作能力、“失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”方法掌握程度及積極性8項（每項分值0分～5分）自評分為31分～40分，與活動前16分～25分比較，都有了明顯的提高。

3 討論

3.1 “失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”的作用

3.1.1 有利于壓瘡事件的質(zhì)量控制得到持續(xù)改進 長期以來，壓瘡的預(yù)防和護理是醫(yī)院護理工作的重點，是護理質(zhì)量考核、評價的關(guān)鍵內(nèi)容［7］。對防范壓瘡存在的護理問題，護理人員共同參與討論，提出改進措施，將壓瘡的管理重心由事后補救變?yōu)槭虑胺婪丁６笆Ｊ脚c效應(yīng)分析”及“品管圈活動”合成化應(yīng)用是自發(fā)組織的，應(yīng)用多種品質(zhì)管理工具，遵循PDCA程序進行持續(xù)質(zhì)量改進。國內(nèi)許多文獻報道，認為品管圈活動是提高護理質(zhì)量管理的一種有效手段［5］。本研究結(jié)果表明，將“失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”合成化應(yīng)用到壓瘡事件的質(zhì)量控制中，也得到了很明顯的改進效果，提高了院內(nèi)壓瘡的防范管理，神經(jīng)外科高危病人壓瘡發(fā)生率下降（P＜0.05），皮膚觀察記錄單合格率，家屬對皮膚護理知識知曉率及護士壓瘡知識掌握合格率較以前提高（P均＜0.01）。本次“失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”合成化應(yīng)用有9名護理人員參加，經(jīng)頭腦風(fēng)暴，出謀獻策，有助于發(fā)現(xiàn)壓瘡管理中存在的問題，小組成員通過確定主題、制定目標、分析原因并確定改善重點，找到解決問題的方法，實施對策予以改進。在此基礎(chǔ)上，小組總結(jié)了《神經(jīng)外科壓瘡防范規(guī)程》，規(guī)范了我科壓瘡防范管理的護理工作程序，護理工作更加標準化。同時，該活動的實施，有效發(fā)揮圈員的個人才能，提升其解決皮膚問題的能力，主動落實壓瘡護理措施，最終通過“以點帶面”的方式促使全科護士防范院內(nèi)壓瘡能力提高，護理品質(zhì)得到全面、持續(xù)改善。

3.1.2 使護患關(guān)系更加和諧，提高了病人對護理工作的滿意度 本次“失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”合成化應(yīng)用的實施，引導(dǎo)護理人員樹立以病人為中心的護理服務(wù)理念，從每個環(huán)節(jié)出發(fā)為病人考慮出發(fā)以杜絕高危病人壓瘡的發(fā)生，且主動服務(wù)意識明顯增強。實實在在的照護與健康指導(dǎo)，不僅保障了病人安全，同時減輕了家屬的壓力，讓病人及家屬感受到“看得見”的實惠，其效果得到病人的認可，密切了護患關(guān)系，因而病人對護理人員的滿意度明顯提高。通過2014年1月—3月有效改進后，病人對護理工作的滿意度由改進前92.5%上升為98.4%。

3.1.3 “失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”合成化應(yīng)用的小組成員綜合素質(zhì)得到培養(yǎng) 本研究表明，開展“失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”的合成化應(yīng)用可提高參與人員的綜合素質(zhì)，這與歐少青等［8］研究報道相符?！笆Ｊ脚c效應(yīng)分析”及“品管圈活動”合成化應(yīng)用提高了護士的團隊合作意識和主動性，在活動過程中充分發(fā)揮團隊中每個人的作用，討論決策后，根據(jù)每個人的特長分工，實施監(jiān)督檢查，每個人都可以提問題和對策，既給予組員充分展示自我的機會，又體現(xiàn)了每位組員必須對團隊負責(zé)，提高了團隊合作意識。在對策實施過程中，小組成員在輕松愉悅的氛圍下，邊探索、邊實踐、邊溝通、邊總結(jié)，培養(yǎng)了大家運用科學(xué)的方法主動尋找問題、解決問題的能力，使大家綜合素質(zhì)得到提升。

3.2 存在的問題及建議 “失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”的合成化應(yīng)用尚為初始階段，活動初期大家缺乏認識，怕開展活動與日常工作有矛盾，存在一定顧慮；同時，由于“失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”的合成化應(yīng)用是為了解決工作中存在的問題，突破工作績效而自愿組成的小團體，很可能存在日常工作中關(guān)系較好、交往較多的護士組成一組，組員之間對待問題看法的一致性大大提高，看待問題的全面性受限，那么解決問題的方法可能存在單一性。就本次研究發(fā)現(xiàn)：全體組員關(guān)系融洽，隨機分組且學(xué)歷與職稱層次分布均勻，只有這樣才能促進成員間相互學(xué)習(xí)，以提高護理工作質(zhì)量。實踐證明，做好“失效模式與效應(yīng)分析”及“品管圈活動”合成化應(yīng)用的培訓(xùn)是開展護理質(zhì)量管理工具應(yīng)用的基礎(chǔ)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視與各科室的配合是活動成功開展的關(guān)鍵。

［1］陳玫.壓瘡護理的綜述［J］.護理學(xué)雜志，1999，14（6）：375－376.

［2］韓斌如，王欣然，張 艷，等.75例壓瘡發(fā)生原因分析及對策［J］.護理實踐與研究，2011，8（11）：105－106.

［3］姜紅，賀琳晰，范玲.壓瘡病人高危因素分析及護理干預(yù)［J］.護理研究，2012，26（8B）：2147－2148.

［4］陳秋芳，劉沛珍.QC小組活動在提高術(shù)前健康教育效果中的應(yīng)用［J］.護士進修雜志，2000，15（9）：702－703.

［5］章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品管圈活動在精神科老年病房基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理中的作用［J］.中華護理雜志，2013，48（2）：127－130.

［6］詹秀蘭，黎中良，曾雪玲.傷口護理新進展［J］.護理學(xué)雜志，2007，22（4）：74－76.

［7］丁迎新，劉金蓮.皮膚情況記錄表在心外科監(jiān)護室預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用［J］.護理研究，2012，26（11C）：3145－3146.

［8］歐少青，鄭淑華，張婉君，等.品管圈活動在供應(yīng)室管理質(zhì)量中的作用［J］.護理學(xué)報，2006，13（5）：87－88.