羅選紅，黃秀嫻，鄧映英

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期間發(fā)生或首次被診斷的葡萄糖耐量異常，對母兒均有較大危害，可引發(fā)孕婦出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征等嚴(yán)重合并癥，并可引起不良妊娠結(jié)局［1］。近年來，隨著居民生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，我國GDM發(fā)生率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅母兒生命健康。國外大量臨床研究證實(shí)，僅靠單純用藥無法有效控制GDM，其治療效果有賴于病人的自我管理和長期綜合治療［2］。Orem（奧瑞姆）自理模式由美國護(hù)理學(xué)專家Dr.Orem首次提出，以“自我照顧”為核心的新型護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)通過有目的的、連貫的、有效的行動導(dǎo)向，指引病人自我調(diào)節(jié)和自我保持，從而達(dá)到治療、干預(yù)作用［3］。臨床研究證實(shí)，采用Orem自理模式對調(diào)節(jié)GDM病人血糖具有積極意義［4］。但Orem自理模式對GDM病人分娩結(jié)局的影響尚未見報道。為探討Orem自理模式在GDM病人中的應(yīng)用及對分娩結(jié)局的影響，本研究對GDM病人進(jìn)行Orem自理模式干預(yù)，并觀察其血糖調(diào)節(jié)水平和妊娠結(jié)局，旨在為GDM的防治提供可靠臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年3月—2014年3月收治的GDM病人共64例為研究對象，所有入組病人均符合2011年美國糖尿病學(xué)會（ADA）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組病人分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組32例，年齡21歲～39歲（29.51歲±7.32歲）；孕周22周～34周（26.57周±5.36周）；文化程度：初中及以下3例，高中6例，專科及以上23例；產(chǎn)次：初次妊娠24例，二次妊娠7例，三次妊娠1例。對照組32例，年齡22歲～39歲（29.55歲±8.21歲）；孕周21周～33周（27.11周±5.56周）；文化程度：初中及以下2例，高中5例，專科及以上25例；產(chǎn)次：初次妊娠23例，二次妊娠8例，三次妊娠1例。兩組病人年齡、孕周、文化程度、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 給予常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、健康宣教、飲食護(hù)理及運(yùn)動指導(dǎo)等。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法 給予Orem自理模式護(hù)理，主要包括基本資料評估、護(hù)理方案設(shè)計(jì)及護(hù)理措施實(shí)施3部分。

1.2.2.1 基本資料評估 安排?？谱o(hù)師與入組病人進(jìn)行溝通，了解其基本情況及病情，明確病人需求及所存在的護(hù)理問題。32例病人中，7例病人需要進(jìn)行胰島素治療，25例病人需要進(jìn)行血糖監(jiān)測、飲食療法和運(yùn)動療法。

1.2.2.2 護(hù)理方案設(shè)計(jì) 對于7例需要進(jìn)行胰島素治療的病人給予部分補(bǔ)償系統(tǒng)，入院期間將血糖調(diào)至正常范圍，出院前給予支持－教育系統(tǒng)。25例需要進(jìn)行血糖監(jiān)測、飲食療法和運(yùn)動療法的病人給予支持－教育系統(tǒng)，通過教育、指導(dǎo)和支持來滿足病人自理需求。

1.2.2.3 護(hù)理措施實(shí)施 ①指導(dǎo)定期檢查：將病人安排至高危門診，囑病人于32孕周前每2周進(jìn)行1次孕期檢查，32孕周后每1周進(jìn)行1次孕期檢查，36孕周住院治療，有異常者應(yīng)及時就醫(yī)，病情較重者住院治療并調(diào)整血糖。②運(yùn)動療法指導(dǎo)：鼓勵病人適量參加工作，但應(yīng)避免重體力勞動和不良工作環(huán)境；堅(jiān)持每日于餐后散步，每次不少于30min。③飲食指導(dǎo)：依據(jù)血糖控制情況、母親體重及胎兒增長情況進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，少食多餐，鼓勵多食豆制品和蔬菜，補(bǔ)充維生素、鐵、鈣，限制食用水果和薯類，限制每日熱量攝入為125 kJ/kg，糖類150g～250g，蛋白質(zhì)100g，以尿酮體陰性、孕婦無饑餓感為理想狀態(tài)。④監(jiān)測血糖：指導(dǎo)病人正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，進(jìn)行胰島素單位換算及正確注射胰島素。告知病人在使用胰島素降血糖時，或執(zhí)行飲食治療過程中過渡節(jié)制飲食都可能會出現(xiàn)低血糖癥狀，告知病人低血糖的臨床癥狀，一旦自查出現(xiàn)低血糖，應(yīng)立即口服巧克力或糖。其次，由于胎兒生長發(fā)育需要，切忌盲目限制飲食，應(yīng)囑病人嚴(yán)格換算胰島素劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測血糖，一旦出現(xiàn)血糖異常，應(yīng)及時就診。同時建議病人自行購買血糖儀，以方便其在家里進(jìn)行血糖監(jiān)測。⑤胎兒監(jiān)測：GDM對胎兒影響嚴(yán)重，因此密切監(jiān)測胎兒生長是十分必要的。除按常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查外，病人應(yīng)于30孕周后密切監(jiān)測胎動，每日早、中、晚各選擇1h固定時間進(jìn)行胎動監(jiān)測，3個時段胎動總和×4＝12h胎動，胎動總數(shù)20次～40次內(nèi)，則為正常，否則為異常，異常者應(yīng)及時就診。⑥心理指導(dǎo)：GDM病人多伴有不同程度的負(fù)性情緒，如煩躁、恐懼等，易對醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理產(chǎn)生抵觸和排斥情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)心理指導(dǎo)，通過積極、有效的溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系；耐心解答GDM病人及其家屬的疑問，介紹GDM的基本知識、治療方法及胰島素的作用，消除病人的心理顧慮，使病人能積極配合執(zhí)行飲食治療、運(yùn)動治療及血糖監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo) ①于干預(yù)前后（干預(yù)前為干預(yù)前1d、干預(yù)后為臨產(chǎn)前7d內(nèi)）分別抽取病人外周靜脈血，測量空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PBG）；②比較兩組病人妊娠結(jié)局，包括妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)程延長、羊水過多等發(fā)生率；③比較兩組新生兒結(jié)局，包括畸形、早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后血糖水平比較 （見表1）

表1 兩組病人治療前后血糖水平比較（±s） mmol/L

表1 兩組病人治療前后血糖水平比較（±s） mmol/L

組別 例數(shù) FBG PBG干預(yù)前 干預(yù)后對照組 32 10.46±2.11 9.91±1.77 13.35±1.77 10.81±1.干預(yù)前 干預(yù)后65試驗(yàn)組 32 10.51±2.33 6.70±1.05 13.44±2.03 7.51±1.21 t值 －0.017 3.607 －0.065 2.789 P 0.985 0.023 0.952 0.048

2.2 兩組病人妊娠結(jié)局比較（見表2）

表2 兩組病人妊娠結(jié)局比較例（%）

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較（見表3）

表3 兩組新生兒結(jié)局比較例（%）

3 討論

GDM是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1%～5%，對母兒均可造成嚴(yán)重影響，如何安全渡過孕期是GDM病人治療和護(hù)理的關(guān)鍵［6－8］。近年來，隨著產(chǎn)前檢查的不斷完善，孕婦血糖水平得到有效監(jiān)控，但對于GDM病人而言，常規(guī)產(chǎn)前檢查已無法滿足其病情需求，大多數(shù)GDM病人對疾病認(rèn)識不足，自我護(hù)理能力欠缺和治療依從性差等問題是導(dǎo)致預(yù)后不良的主要原因。因此，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予有效的、延續(xù)的護(hù)理管理對改善GDM病人預(yù)后具有重要意義［9－11］。

Orem自理模式圍繞特定護(hù)理目標(biāo)，通過宣教和指導(dǎo)的形式，加強(qiáng)病人對疾病的認(rèn)識，鼓勵病人主動參與疾病的治療過程，減少對他人的依賴，最大限度維持和促進(jìn)病人自理，具有良好的操作性和實(shí)用性［12－14］。Orem自理模式依據(jù)病人自理能力和自理需求將護(hù)理系統(tǒng)分為三類，即支持－教育系統(tǒng)、部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)和全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)。當(dāng)病人具有滿足治療性自理需求的自理能力時，可發(fā)揮支持－教育系統(tǒng)作用；當(dāng)病人具有滿足治療性自理需求的部分自理能力時，可發(fā)揮部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)作用；當(dāng)病人不具有滿足治療性自理需求的自理能力時，可發(fā)揮完全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)作用［15］。本研究對需要進(jìn)行胰島素治療的GDM病人給予部分補(bǔ)償系統(tǒng)聯(lián)合支持－教育系統(tǒng)，對無需進(jìn)行胰島素治療的GDM病人單純給予支持－教育系統(tǒng)，結(jié)果顯示，依據(jù)個體情況給予Orem自理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可有效調(diào)節(jié)妊娠期糖尿病病人血糖水平，改善分娩結(jié)局。提示Orem自理模式可通過健康教育和行為指導(dǎo)，使GDM孕婦正確掌握糖尿病知識及藥物治療、飲食治療和運(yùn)動治療的方法，通過病人自我護(hù)理，達(dá)到有效控制孕期血糖的目的；此外，妊娠期母體高血糖對早期胚胎形成及后期胎兒生長發(fā)育有終身影響，增加母兒并發(fā)癥發(fā)生率，因此Orem自理模式可通過加強(qiáng)GDM病人孕期血糖控制，有效預(yù)防不良妊娠，對降低妊娠高血壓綜合征、胎兒畸形、羊水過多及死胎等并發(fā)癥具有積極作用。

綜上所述，對GDM病人實(shí)施Orem自理模式，可加強(qiáng)病人治療性自理能力，有效控制孕期血糖，改善分娩結(jié)局，值得在臨床推廣使用。

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