馬迪迪，劉美玉，周素良，李偉芬

隨著人口老齡化和交通設(shè)備的發(fā)展，我國(guó)前列腺增生、前列腺癌、膀胱癌、尿道外傷病人越來越多。病人大多因年老體弱或伴有其他疾病不能耐受手術(shù)而行膀胱造瘺術(shù)。行膀胱造瘺術(shù)后，由于腹部皮膚肌肉松弛，易使尿液沿著瘺管外溢，導(dǎo)致瘺口肉芽增生、炎性滲出，使瘺口周圍皮膚紅腫，細(xì)菌沿著引流管外腔進(jìn)入膀胱引起上行感染［1］，對(duì)病人身心造成很大影響，需要進(jìn)行妥善周到的護(hù)理，防止感染發(fā)生。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)可以提高病人結(jié)局，他們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高病人結(jié)局［2］。集束化護(hù)理方法的采用能將政策及指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實(shí)踐，以確保最佳實(shí)證的實(shí)施［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月—2014年3月在我院住院的膀胱造瘺術(shù)病人60例，病人均因年老體弱或伴有其他疾病不能耐受手術(shù)而行膀胱造瘺術(shù)。年齡59歲～85歲（69.0歲±5.2歲）；?？萍耙陨?例，高中或中專11例，初中16例，小學(xué)及以下27例；膀胱癌9例，前列腺增生癥18例，前列腺癌27例，外傷后尿道斷裂6例。將2012年3月—2013年2月采取集束化護(hù)理前30例病人作為對(duì)照組，2013年3月—2014年3月采用集束化護(hù)理后30例病人作為觀察組。兩組病人性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、置管型號(hào)、置管時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理方法，觀察組病人給予集束化護(hù)理方法。

1.2.1.1 對(duì)照組 ①用威力碘溶液做會(huì)陰護(hù)理，安爾碘溶液擦洗造瘺口，每日1次；②每周更換2次集尿袋；③及時(shí)清空集尿袋，保證儲(chǔ)尿＜2/3；④集尿袋要低于膀胱水平，平日下床活動(dòng)時(shí)將集尿袋掛在大腿低于膀胱處，并保持引流通暢。

1.2.1.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加以下護(hù)理措施。①制訂操作規(guī)范并培訓(xùn)護(hù)理人員，理論內(nèi)容包括膀胱造瘺的易感因素、預(yù)防控制策略、正確維護(hù)等，并對(duì)教育培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考試以提高相關(guān)知識(shí)的掌握率。②提高醫(yī)、護(hù)、病人及病人家屬的手衛(wèi)生依從性；病床邊懸掛潔膚柔即刻洗手消毒液；培訓(xùn)病人和家屬正確使用。③外固定造瘺管以防止移動(dòng)。④每日消毒造瘺口周圍皮膚面積要達(dá)到15cm以上，消毒造瘺管近段10cm以上，保持會(huì)陰部皮膚干燥。⑤每次更換集尿袋時(shí)，造瘺管與集尿袋連接處保證由管腔內(nèi)向外螺旋消毒，在造瘺管與集尿袋接口處用3M無菌透明敷料包裹；集尿袋3d更換1次［4］。⑥生理鹽水250 mL膀胱沖洗，每周2次。⑦監(jiān)督抗生素的合理應(yīng)用。⑧指導(dǎo)合理膳食及多飲水；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲水可以起到自行膀胱沖洗的作用。⑨每天評(píng)估留置膀胱造瘺管的必要性，盡早拔除以減少感染的幾率。⑩加強(qiáng)宣教，提高病人和家屬對(duì)造瘺管口的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括造瘺并發(fā)癥發(fā)生率、尿路及造瘺口感染發(fā)生率、醫(yī)患對(duì)護(hù)理工作滿意度及遵醫(yī)行為。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)生、病人對(duì)護(hù)理工作滿意度及遵醫(yī)行為比較（見表1）

表1 兩組病人、醫(yī)生滿意度及遵醫(yī)行為比較 例（%）

2.2 兩組病人造瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表2）

表2 兩組病人造瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組病人尿路、造瘺口感染發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組病人尿路、造瘺口感染發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

3.1 集束化護(hù)理提高了醫(yī)患對(duì)護(hù)理工作的滿意度本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)生、病人滿意度比對(duì)照組明顯升高，說明集束化護(hù)理有利于提高病人滿意度，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系。有的放矢的健康教育使護(hù)理工作從被動(dòng)到主動(dòng)，及時(shí)幫助病人發(fā)現(xiàn)和解決疑難問題，增加了醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的信任和滿意度。

3.2 集束化護(hù)理提高了病人的遵醫(yī)行為 病人住院期間大多遵醫(yī)行為能力較強(qiáng)，并發(fā)癥發(fā)生幾率低，隨著環(huán)境的改變，自我活動(dòng)能力增強(qiáng)，雖然住院期間接受了健康教育，對(duì)某些知識(shí)的理解仍存在一定的困惑，以致不能有很好的遵醫(yī)行為。因此，健康教育顯得尤為重要。集束化護(hù)理對(duì)病人出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和指導(dǎo)，對(duì)自我護(hù)理情況進(jìn)行分析，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，提高病人遵醫(yī)行為。

3.3 集束化護(hù)理降低了造瘺期間的并發(fā)癥發(fā)生率本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，原因是護(hù)士把膀胱刺激征、尿管堵塞、尿管脫出、尿鹽結(jié)垢作為健康教育的重點(diǎn)，指導(dǎo)病人通過各種方式預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，并反復(fù)向病人講解大量飲水的重要性和必要性。

3.4 集束化護(hù)理有效降低尿路感染和造瘺口的感染發(fā)生率 集束化護(hù)理在全部護(hù)理過程中，從洗手、消毒、管道管理到換尿袋，都嚴(yán)格執(zhí)行無菌化操作。有研究認(rèn)為，每天更換集尿袋1次，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于3d更換1次，故3d更換1次尿袋［4］。通過對(duì)血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、瘺口分泌物培養(yǎng)及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的觀察，觀察組病人尿路、造瘺口的感染率低于對(duì)照組。

4 小結(jié)

集束化護(hù)理將剛性的概念及指南轉(zhuǎn)化為具體臨床實(shí)踐［5］，能改善病人預(yù)后及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。集束化護(hù)理為膀胱造瘺病人提供高質(zhì)量的預(yù)防感染的護(hù)理干預(yù)措施，有效降低了病人的感染率和并發(fā)癥發(fā)生率，減少了醫(yī)療費(fèi)用投入，提高了病人的生活質(zhì)量和對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度，能為醫(yī)院創(chuàng)造了更好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

［1］周海，毛丹雅.雙腔氣囊引流管在預(yù)防造瘺病人感染中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（9）：981.

［2］Resar R，Pronovost P，Haraden C，etal.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator－associated pneumonia［J］.J Qual Patient Saf，2005，31：243－248.

［3］單君，朱健華，顧艷葒，等.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（5）：890.

［4］陳培紅，陳愛清.一次性集尿袋更換時(shí)間的探討［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，17（3）：171－172.

［5］張嵐，宋婷婷，戴世英，等.集束化干預(yù)在護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（22）：2038－2040.