丁 蓉，鄔俏璇，曾 倩，楊曉紅，張 蓓，寧立罰

糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病稱為妊娠期糖尿病（GDM），是產(chǎn)科常見(jiàn)的妊娠合并癥之一。2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）更新并頒布了2010版糖尿病診斷與治療指南［1］：對(duì)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療、飲食等作了新的規(guī)定，妊娠期糖尿病屬高危妊娠，對(duì)母兒的影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。2011年7月我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布了對(duì)妊娠期糖尿病診治指南［2］，意味著我國(guó)對(duì)該疾病的診治與國(guó)際同步。本研究根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）［3］推薦的產(chǎn)后管理方案對(duì)妊娠期糖尿病婦女進(jìn)行干預(yù)，探討其對(duì)產(chǎn)婦妊娠期糖尿病認(rèn)知水平、BMI、空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白、75g OGTT篩查、膽固醇、脂蛋白等指標(biāo)的影響，為降低妊娠期糖尿病婦女遠(yuǎn)期患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年9月—2013年8月在我院住院分娩的GDM產(chǎn)婦250例。將250例分成對(duì)照組（100例）、干預(yù)組（150例）。入選條件：①符合2010年公布的國(guó)際妊娠與糖尿病研究組織（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）制定的 GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：GDM 診斷一步法，妊娠24周～28周直接行75g OGTT。正常值：空腹、口服葡萄糖后1h、2h、3h血糖值分別小于 5.8mmol/L、10.6mmol/L、9.2mmol/L、8.1 mmol/L。任意一點(diǎn)血糖值異常者應(yīng)診斷為GDM；②自愿參加本次研究，并承諾產(chǎn)后1年內(nèi)跟隨課題組的指引；③無(wú)其他妊娠合并癥及內(nèi)外科疾??；④孕前無(wú)糖尿病史或血糖增高史；⑤單胎妊娠，足月分娩者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組根據(jù)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》、第5版《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》給予GDM護(hù)理與出院指導(dǎo)。干預(yù)組干預(yù)方案如下。

1.2.1.1 產(chǎn)后管理方案 第1階段（產(chǎn)后1d～3d）：①GDM疾病知識(shí)教育，包括健康的飲食及鍛煉，母乳喂養(yǎng)等；②血糖篩查，空腹及餐后2h指血的血糖檢測(cè)；③膳食指導(dǎo)；④制定運(yùn)動(dòng)方案；⑤體重監(jiān)控；⑥母乳喂養(yǎng)支持。第2階段（產(chǎn)后4d～42d）：①GDM疾病強(qiáng)化教育；②根據(jù)體重調(diào)整膳食方案；③運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)；④電話隨訪；⑤督促來(lái)院復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)。第3階段（產(chǎn)后6周～12周）：①75g OGTT篩查；②根據(jù)體重調(diào)整膳食方案；③運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)；④每周電話隨訪；⑤計(jì)算體重指數(shù)（BMI）；⑥檢測(cè)膽固醇及脂蛋白濃度；⑦合理的避孕方式指導(dǎo)；⑧后續(xù)隨訪指導(dǎo)。

1.2.1.2 具體干預(yù)內(nèi)容 ①GDM疾病知識(shí)教育：制作成宣教手冊(cè)，包括飲食方案、鍛煉運(yùn)動(dòng)方法、食物熱量計(jì)算、母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，如哺乳可以增加15%～25%的能量消耗，有利于降低產(chǎn)后血糖等，妊娠糖尿病的近期和遠(yuǎn)期危害、處理原則、注意事項(xiàng)和血糖監(jiān)測(cè)的重要性，告知日后發(fā)生糖尿病、代謝綜合征（MS）及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，分發(fā)給干預(yù)組產(chǎn)婦。疾病知識(shí)采用多媒體演示結(jié)合個(gè)性化講解。②血糖篩查：空腹及餐后2h指血的血糖檢測(cè)。監(jiān)測(cè)3餐前后及睡前血糖。③膳食指導(dǎo)：根據(jù)國(guó)外推薦的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案（medical nutrition therapy，MNT）［4］，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)婦女意愿、能力及需求、BMI、體力勞動(dòng)強(qiáng)度、飲食習(xí)慣等制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)食譜。一般建議母乳喂養(yǎng)婦女所需熱量為113.0kJ/（kg·d）～125.5kJ/（kg·d）。④運(yùn)動(dòng)活動(dòng)方案：按照常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)方式的運(yùn)動(dòng)當(dāng)量（MET值）［5］教會(huì)研究對(duì)象計(jì)算常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)方式消耗的熱量，指導(dǎo)其在運(yùn)動(dòng)時(shí)按照消耗的熱量補(bǔ)充相應(yīng)食物。⑤電話隨訪：建立研究對(duì)象檔案，由專業(yè)護(hù)士每7天對(duì)干預(yù)組進(jìn)行電話隨訪1次直到12周，之后半年、1年分別再追蹤1次，隨訪內(nèi)容包括了解和指導(dǎo)婦女飲食控制情況、母乳喂養(yǎng)情況、運(yùn)動(dòng)情況、血糖監(jiān)測(cè)及血糖水平；根據(jù)研究對(duì)象體重調(diào)整膳食運(yùn)動(dòng)方案、安排產(chǎn)后5個(gè)時(shí)段回院檢查；研究對(duì)象如有需要時(shí)也可以提供電話咨詢。⑥定期75g OGTT篩查：采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿葡萄糖值。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG）發(fā)布的指南建議，在產(chǎn)后6周時(shí)行75g OGTT篩查［6］，有異常的還需要跟進(jìn)后續(xù)隨訪方案。⑦計(jì)算BMI：BMI反映機(jī)體肥胖程度，計(jì)算公式：BMI＝體重（kg）/身高（m2）［7］。根據(jù)研究對(duì)象的BMI由營(yíng)養(yǎng)師調(diào)整膳食方案。⑧后續(xù)隨訪指導(dǎo)：所有研究對(duì)象均追蹤隨訪至產(chǎn)后1年，有異常者根據(jù)后續(xù)方案再隨訪。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別在產(chǎn)后3d、42d、12周、半年、1年5個(gè)時(shí)段監(jiān)測(cè)兩組BMI、空腹及餐后血糖值、糖化血紅蛋白、75g OGTT篩查、膽固醇、脂蛋白等指標(biāo)；采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查干預(yù)前后GDM婦女對(duì)GDM疾病認(rèn)知情況，問(wèn)卷共40個(gè)條目，滿分為100分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計(jì)方法用統(tǒng)計(jì)描述和t檢驗(yàn)、符號(hào)秩檢驗(yàn)，選擇α＝0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病的發(fā)病率 2012年9月1日—2013年8月31日本院分娩17 440例，其中診斷為GDM的產(chǎn)婦1 735例，發(fā)病率為9.9%。

2.2 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（見(jiàn)表1、表2）

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡歲確診GDM周數(shù) 孕次 分娩孕周 孕前BMI kg/m2干預(yù)組 150 28.9±2.1 26.2±0.7 1.8±1.1 38.6±3.2 22.8±5.8對(duì)照組 100 28.4±2.8 25.9±0.9 1.9±1.2 38.9±2.2 23.1±6.0 t值 0.735 0.926 －1.535 －1.083 －1.795 P 0.461 0.096 0.124 0.279 0.073

表2 干預(yù)前兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 干預(yù)前兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) BMI kg/m2空腹血糖mmol/l餐后血糖mmol/L糖化血紅蛋白%脂蛋白mmol/L膽固醇mmol/L干預(yù)組 150 28.8±1.6 6.3±1.3 11.3±1.2 7.0±0.3 125.0±16.0 2.7±0.5對(duì)照組 100 27.9±2.8 6.5±0.8 10.8±2.4 6.8±1.2 130.0±21.0 2.6±1.0 P 0.087 0.109 0.538 0.250 0.069 0.203

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3d、42d、12周、半年、1年血糖變化 產(chǎn)后42d有43例（17.2%）產(chǎn)婦OGTT異常；產(chǎn)后1年對(duì)隨訪人群再次行OGTT篩查，干預(yù)組中診斷為DM者6例（5.5%），對(duì)照組診斷為DM者9例（15.0%）。兩組從產(chǎn)后42d失訪例數(shù)逐漸增加，產(chǎn)后1年干預(yù)組失訪例數(shù)上升為41例，對(duì)照組失訪例數(shù)上升為40例，兩組總失訪率為32.4%。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組婦女不同時(shí)段的血糖變化情況（±s）

表3 兩組婦女不同時(shí)段的血糖變化情況（±s）

時(shí)段 組別 例數(shù) 空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L糖化血紅蛋白%脂蛋白mmol/L膽固醇mmol/L OGTT（＋）例（%）產(chǎn)后3d 干預(yù)組 150 6.0±1.1 9.7±0.8 6.9±0.5 136.0±15.0 2.58±0.67 20（13.3）對(duì)照組 100 6.1±0.9 8.9±1.3 7.0±0.3 129.0±18.0 2.77±0.78 13（13.0）P 0.253 0.092 0.061 0.073 0.176 0.802產(chǎn)后42d 干預(yù)組 135 5.8±0.9 10.0±0.2 6.8±0.2 143.0±13.0 2.62±0.51 6（4.4）對(duì)照組 92 5.9±1.1 11.3±0.8 6.7±0.5 138.0±16.0 2.70±0.62 8（8.7）P 0.047 0.031 0.079 0.053 0.231 0.022產(chǎn)后12周 干預(yù)組 123 5.2±0.7 8.1±0.7 6.0±0.5 138.0±15.0 2.67±0.21 0（0.0）對(duì)照組 75 6.0±0.5 10.6±0.5 6.5±0.1 142.0±11.0 2.77±0.37 11（14.7）P 0.021 0.047 0.060 0.069 0.615 0.001產(chǎn)后半年 干預(yù)組 118 5.3±0.2 7.9±0.8 5.8±0.3 131.0±12.0 2.59±0.34 0（0.0）對(duì)照組 67 5.9±0.2 9.8±0.4 6.4±0.5 146.0±13.0 2.81±0.19 0（0.0）P 0.033 0.027 0.052 0.075 0.315 1.000產(chǎn)后1年 干預(yù)組 109 5.2±0.6 7.1±0.9 5.3±0.4 125.0±12.0 2.4±0.44 0（0.0）對(duì)照組 60 5.6±0.1 8.9±0.4 5.9±0.4 140.0±11.0 2.6±0.31 0（0.0）P 0.042 0.015 0.043 0.045 0.078 1.000

2.4 兩組產(chǎn)婦BMI比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)段BMI比較（±s）kg/m2

表4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)段BMI比較（±s）kg/m2

組別 例數(shù) 孕前 產(chǎn)后3d 產(chǎn)后42d 產(chǎn)后12周 產(chǎn)后半年 產(chǎn)后1年干預(yù)組 150 22.8±5.8 25.9±0.8 23.9±0.2 23.7±0.8 22.5±0.7 21.3±0.4對(duì)照組 100 23.1±6.0 24.7±1.5 23.0±1.6 25.8±0.9 26.0±0.3 25.0±0.7 P 0.073 0.076 0.065 0.038 0.029 0.017

2.5 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后對(duì)疾病的認(rèn)知情況（見(jiàn)表5）

表5 兩組產(chǎn)婦對(duì)疾病的認(rèn)知情況（±s） 分

表5 兩組產(chǎn)婦對(duì)疾病的認(rèn)知情況（±s） 分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 產(chǎn)后42d 產(chǎn)后1年150 48.6±0.7 78.5±0.6 83.9±0.5對(duì)照組 100 50.0±0.9 52.1±0.7 60.0±0.8 P干預(yù)組0.257 0.043 0.039

3 討論

國(guó)外研究報(bào)道，GDM孕婦未來(lái)患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)是正常婦女的4倍以上［8］。我國(guó)教科書(shū)上也闡明GDM病人糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來(lái)患2型糖尿病機(jī)會(huì)增加［9］。目前全球妊娠期糖尿病發(fā)生率為1%～14%，我國(guó)報(bào)道發(fā)生率為1%～5%并有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。本組GDM發(fā)病率為9.9%，考慮與深圳地區(qū)人口基數(shù)大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，不良生活方式和營(yíng)養(yǎng)狀況等諸多因素影響，以及產(chǎn)前糖代謝篩查的普及，顯示GDM發(fā)病率較高。干預(yù)組產(chǎn)后12周至產(chǎn)后1年BMI、空腹血糖值、餐后血糖值明顯低于對(duì)照組。有報(bào)道認(rèn)為，產(chǎn)后BMI與GDM婦女產(chǎn)后糖代謝恢復(fù)有密切關(guān)系［10］。本研究結(jié)果提示，BMI較高的對(duì)照組血糖值控制較差。分娩后全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到妊娠前生理水平，大多數(shù)GDM產(chǎn)婦可以在產(chǎn)后6周完全恢復(fù)正常，但仍有33%產(chǎn)婦有可能在產(chǎn)后5年～10年轉(zhuǎn)為糖尿病［11］。

有文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后隨訪率為38.0%～55.2%［12］，本研究干預(yù)組有41人失訪，失訪率為27.3%，對(duì)照組有40人失訪，失訪率為40%，兩組總失訪率為32.4%，比文獻(xiàn)報(bào)道的稍低。研究對(duì)象失訪的原因?yàn)檠芯繉?duì)象離開(kāi)原居住地、新生兒生病住院等。一方面失訪率高可能與深圳外來(lái)人口多、人口流動(dòng)性大有關(guān)；另一方面是產(chǎn)后管理存在問(wèn)題。如何提高產(chǎn)后隨訪率及做好產(chǎn)后隨訪工作是我們下一步需要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。干預(yù)組婦女比對(duì)照組婦女該疾病知識(shí)掌握得較好。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出，對(duì)每個(gè)糖尿病病人進(jìn)行教育，使每個(gè)糖尿病病人都成為自我保健的醫(yī)生，GDM是婦女日后發(fā)展為糖尿病、代謝綜合征及心血管疾病的危險(xiǎn)因素［13］。Hunt等［14］研究發(fā)現(xiàn)，專職護(hù)士（case－manager nurse）的設(shè)置可以使產(chǎn)后隨訪率由18%增加到57%。通過(guò)本研究我們意識(shí)到GDM專科護(hù)士的重要性，本研究中?？谱o(hù)士為出院GDM婦女提供糖尿病專業(yè)信息，給予出院后健康教育的延續(xù)，告知病人隨訪檢查的重要性，定期電話隨訪，督促及時(shí)回檢。?？谱o(hù)士對(duì)減少或延緩GDM婦女發(fā)生2型糖尿病起重要作用。

綜上所述，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦具有較高的2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，是發(fā)生2型糖尿病的高危人群。對(duì)患GDM的婦女進(jìn)行產(chǎn)后健康教育、血糖監(jiān)測(cè)和干預(yù)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、隨訪追蹤等產(chǎn)后管理手段能提高產(chǎn)婦對(duì)GDM疾病的認(rèn)知，能夠有效地降低GDM婦女產(chǎn)后6個(gè)月的體重、體重指數(shù)，降低胰島素抵抗和改善胰島B細(xì)胞功能，對(duì)2型糖尿病的預(yù)防有著深遠(yuǎn)的意義。下一步應(yīng)建立有目的、有針對(duì)性、有計(jì)劃、循序漸進(jìn)的糖尿病教育與GDM產(chǎn)后管理模式。

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