劉勝男，湯海燕，朱 軍，姜紅紅，佟 靜，孔玉珍

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，大多數(shù)病人均行腹會陰聯(lián)合根治術(shù)（Miles），做永久性腸造口。由于病人的排便方式改變再加上護理不當(dāng)易造成造口周圍皮炎、造口脫垂、造口皮膚黏膜分離等并發(fā)癥，會引起病人自尊心下降及社交障礙等，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。Guided Care（引導(dǎo)式護理）是由1名高年資注冊護士組織實施，在社區(qū)醫(yī)療中心的基礎(chǔ)上，護士、醫(yī)生和家屬合作，致力于提高病人生活質(zhì)量，更有效地利用衛(wèi)生服務(wù)資源的一種護理模式［1］。本研究將Guided Care護理模式應(yīng)用于腸造口病人中，旨在降低腸造口病人的并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年3月—2013年6月在我科實施腸造口術(shù)病人80例，隨機分為試驗組和對照組，每組40例，年齡41歲～76歲，兩組病人年齡、性別、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入、自護能力等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組既往無精神疾病，病情相對穩(wěn)定，意識清楚，知情同意參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 確定Guided Care護理模式負責(zé)人 Guided Care護理模式由1位年資5年以上具有護師職稱的注冊護士聯(lián)合3名職業(yè)醫(yī)師建立在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基礎(chǔ)之上，為80例腸造口病人提供從入院到出院后6個月的護理管理服務(wù)。

1.2.2 對已確定的負責(zé)人由國際造口治療師進行專業(yè)培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容包括手術(shù)方式、圍術(shù)期護理、心理護理、造口袋的更換、造口袋的選擇、造口周圍皮膚的清潔與護理、造口并發(fā)癥的預(yù)防及處理、造口病人日常生活健康宣教等。對每個醫(yī)護小組人員的工作職責(zé)進行培訓(xùn)，明確責(zé)任、分工、工作范圍等。

1.2.3 實施方法 對照組病人入院后進行身體評估和心理評估，實施目前臨床常規(guī)的造口護理及培訓(xùn)，包括飲食、運動、用藥、心理等方面內(nèi)容。試驗組在此基礎(chǔ)上，按照Guided Care護理模式，由醫(yī)護小組實施：①責(zé)任護士對病人及家屬的自我護理能力進行評估，根據(jù)評估結(jié)果，針對病人的不同情況，聯(lián)合接診醫(yī)師及主治醫(yī)師，制定相應(yīng)的護理計劃。②采用問卷方式，責(zé)任護士對病人所在社區(qū)的醫(yī)療資源進行評估，約定時間介紹病人與社區(qū)醫(yī)師見面溝通并建立聯(lián)系途徑，幫助病人獲得更多的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，以保證病人需要時能夠及時得到這些機構(gòu)的服務(wù)。③科室病人的主治醫(yī)師將病人的病情及術(shù)后康復(fù)注意事項向社區(qū)醫(yī)師交代，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師保證至少每周1次的上門健康教育指導(dǎo)或者是電話溝通，為病人解決日常造口護理問題，對病人出現(xiàn)的抑郁等負面心理狀態(tài)提供心理輔導(dǎo)。每個月社區(qū)醫(yī)師將病人的病歷情況告知病人住院期間的主管醫(yī)師，以便確定病人復(fù)診時間。④對家庭照顧者提供教育和支持，包括對家庭照顧者初始評估，并對家庭照顧者進行教育和指導(dǎo)，建立聯(lián)系途徑，為家庭照顧者提供隨時的咨詢服務(wù)。通過幻燈及真人示范講課方式講解日常造口袋的更換及護理。⑤每兩個月對鄰近兩個社區(qū)造口病人組織聯(lián)誼會，方便病人之間相互交流日常生活遇到的問題，相互溝通感情，增強病人自信心。

1.2.4 評價工具 簡明健康測試量表（Short Form 36Health Survey Questionnaire，SF－36）。該量表已經(jīng)被翻譯成40多種語言，是目前得到普遍公認且應(yīng)用最為廣泛的普適性量表［2］，包括8個維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康）、36個條目。各維度得分為0分～100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。比較兩組病人入院時及出院后6個月病人生活質(zhì)量評分。同時觀察實施期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。干預(yù)前后、組間生活質(zhì)量得分比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組發(fā)生并發(fā)癥3例（7.5%），其中造口周圍皮炎2例，造口黏膜與皮膚分離1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥13例（32.5%），其中腸造口感染3例，造口周圍皮炎6例，造口脫垂1例，造口黏膜與皮膚分離3例。兩組發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較（見表1）

表1 干預(yù)前后兩組SF－36評分比較（±s）分

表1 干預(yù)前后兩組SF－36評分比較（±s）分

項目 干預(yù)前干預(yù)后試驗組 對照組 t值P 試驗組 對照組 t值P總體健康 52.5±10.3 53.8±11.1 －0.543 ＞0.05 67.2±12.1 56.9±8.6 4.388 ＜0.01生理功能 70.2±20.8 68.9±22.4 0.269 ＞0.05 86.7±22.0 75.2±24.7 2.199 ＜0.05生理職能 32.1±15.7 30.3±17.0 0.492 ＞0.05 55.1±17.2 42.4±16.8 3.341 ＜0.01軀體疼痛 57.5±19.7 55.2±17.9 0.546 ＞0.05 68.0±16.7 57.3±15.6 2.961 ＜0.01情感職能 53.6±21.3 51.9±19.4 0.373 ＞0.05 71.1±23.6 56.8±20.8 4.081 ＜0.01精力 58.0±15.1 60.6±14.7 －0.780 ＞0.05 69.2±13.5 62.5±10.3 2.495 ＜0.05社會功能 60.5±18.4 62.1±17.5 －0.399 ＞0.05 71.5±15.7 63.5±9.9 2.726 ＜0.01精神健康 66.0±16.3 68.1±19.2 －0.527 ＞0.05 81.2±16.7 71.6±10.9 3.045 ＜0.01

3 討論

3.1 Guided Care護理模式的應(yīng)用可以減少腸造口病人的并發(fā)癥 結(jié)腸造口是治療低位直腸癌的必要手段。行造口術(shù)后并不代表就完全康復(fù)，術(shù)后有效的護理對預(yù)防造口并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。有文獻報道，發(fā)生腸造口并發(fā)癥率為16.3%～53.8%［3］。常見的造口并發(fā)癥有：①腸造口感染，由于造口袋的選擇不正確或是更換造口袋方法不正確導(dǎo)致造口分泌物滲漏污染造口使造口感染。②造口周圍皮炎，對造口袋過敏或者造口底盤與皮膚黏合度不夠好致大便滲漏長期浸潤皮膚導(dǎo)致造口周圍皮膚紅腫、疼痛、潰瘍。③造口脫垂，由于腸管固定腹壁不牢固或長期做引起腹內(nèi)壓增高動作引起。④造口黏膜與皮膚分離，由于皮膚的開口相對于腸端而言過大，或者是存在一些不利于傷口愈合因素，如營養(yǎng)不良、長期使用激素、感染、糖尿病、腹部放療，還有諸如腹壓過高、腸造口開口端黏膜壞死、造口黏膜縫線脫落等。如若護理不當(dāng)會嚴重影響病人的生活質(zhì)量。建立起一套完善的護理模式對預(yù)防腸造口病人并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。本研究試驗組病人并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），說明Guided Care護理模式的應(yīng)用可以有效降低腸造口病人的并發(fā)癥發(fā)生率。Guided care護理模式通過護士、醫(yī)生及家屬共同協(xié)作為病人提供更全面的護理，在造口問題的處理時機和方法上較常規(guī)護理模式具有快速、有效、準(zhǔn)確、及時的特點，同時建立在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之上的醫(yī)護一體護理模式，由于社區(qū)護理干預(yù)一般以街道辦事處所轄范圍內(nèi)，兼低消費的服務(wù)，符合造口病人就近解決問題的需求，避免某些病人因為離醫(yī)院比較遠而不方便就醫(yī)致延誤病情，所以，深受造口病人及家屬歡迎。

3.2 Guided Care模式的應(yīng)用可以提高腸造口病人的生活質(zhì)量 隨著護理模式的轉(zhuǎn)變以及人們生活水平的提高，臨床治療的目的不僅是為了減輕或緩解病人出現(xiàn)的臨床癥狀，更重要的是改善其生活質(zhì)量。腸造口病人由于排便途徑及外在形象發(fā)生改變，導(dǎo)致病人軀體功能、生理功能、精神健康等改變，從而嚴重影響病人的生活質(zhì)量。經(jīng)過Guide Care護理干預(yù)后，試驗組病人的生活質(zhì)量得到顯著提高，與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。社區(qū)醫(yī)師由于與病人近距離接觸，能更好地了解病人的心理狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)那楦兄С郑瑫r讓病人感受到醫(yī)護人員的關(guān)心、幫助和支持，使他們消除顧慮，重建治療、康復(fù)和回歸社會的信心，同時，發(fā)現(xiàn)病情變化時可隨時告知科室責(zé)任護士，方便與主治醫(yī)師聯(lián)系隨時就診，大大減少了病人病情惡化的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量。Guide Care護理模式將專科醫(yī)院或三級甲等醫(yī)院醫(yī)護資源的先進能力和基層健康服務(wù)中心的普及能力，形成由前者統(tǒng)一指導(dǎo)、由后者具體實施的護理模式。該模式可結(jié)合不同層次醫(yī)護資源的優(yōu)勢，規(guī)避其劣勢，明顯提高了護理質(zhì)量［4，5］。但是本研究由于干預(yù)時間較短，樣本采集較少，建議今后擴大樣本量，更好地完善Guide Care護理模式，制定出一套適合我國國情的完善的護理模式。

［1］陳書盈.Guided Care在老年慢性病管理中的效果研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（20）：508－509.

［2］Danquah FV，Wasserman J，Meininger J，etal.Quality of life measures for patients on hemodialysis：A review of psychometric properties［J］.Nephrology Nursing Journal，2010，37（3）：255－270.

［3］萬吉甫.胃腸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：945.

［4］劉繼紅，閆妍.結(jié)腸造瘺術(shù)的護理進展［J］.全科護理，2009，7（7A）：1773－1774.

［5］Wolff JL，Giovannetti ER，Boyd CM，etal.Effects of guided care on family caregivers［J］.Gerontologist，2010，50（4）：459－470.