易景娜，林蓓蕾，單 巖，路麗娜

隨著我國人口老齡化的加劇，疾病譜和死因順位的改變，惡性腫瘤等慢性疾病的患病過程和死亡過程明顯延長，加上晚期惡性腫瘤病人昂貴的醫(yī)療費(fèi)用與低質(zhì)量的生存狀態(tài)，使臨終關(guān)懷成為一種迫切的需求［1，2］。目前我國臨終關(guān)懷的發(fā)展除需重視觀念上的轉(zhuǎn)變外［3］，還應(yīng)著重培養(yǎng)合格的從業(yè)人員［4］。“90后”護(hù)生是未來在我國醫(yī)院、社區(qū)和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)從事臨終護(hù)理的主要參與者和實(shí)施者［5］，其對臨終關(guān)懷的職業(yè)滿意度及職業(yè)認(rèn)同感對今后從事臨終護(hù)理職業(yè)的穩(wěn)定性、離職率的降低將起到十分重要的作用［6］。早期開展護(hù)生職業(yè)素養(yǎng)培育，提高其對職業(yè)的正性認(rèn)識，幫助其規(guī)劃職業(yè)生涯，培養(yǎng)職業(yè)滿意度和職業(yè)認(rèn)同感十分重要［6］。故事教學(xué)法有豐富的情境，強(qiáng)調(diào)對學(xué)生進(jìn)行情感和經(jīng)驗(yàn)的傳遞，對于培養(yǎng)學(xué)生的價值觀和職業(yè)認(rèn)同感有良好的效果［7，8］。本研究基于故事教學(xué)方法，在《臨終護(hù)理》課程講授中引入醫(yī)療故事、案例討論、優(yōu)秀護(hù)理人員工作錄像和視頻等，著重提高護(hù)生對臨終關(guān)懷的全面認(rèn)知，培養(yǎng)正性職業(yè)認(rèn)同，提高護(hù)生從事臨終護(hù)理的意愿?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究于2013年9月—2014年1月在我院護(hù)理專業(yè)2012級護(hù)理高職高專畢業(yè)班學(xué)生中進(jìn)行，該屆學(xué)生共476人，其中男15人，女461人，年齡20.61歲±1.01歲（18歲～23歲），“90后”占99%，均已接受過護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，經(jīng)知情同意并自愿參加本課程學(xué)習(xí)。

1.2 研究方法

1.2.1 前期準(zhǔn)備 收集和錄制國內(nèi)外居家照護(hù)和臨終關(guān)懷、社區(qū)家庭護(hù)士入戶訪視等相關(guān)視頻，錄制醫(yī)院老年科和臨終照護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員日常工作視頻，從醫(yī)療電視劇及電影中截取與授課主題相關(guān)的視頻片段并進(jìn)行故事編輯，穿插應(yīng)用于理論授課中。

1.2.2 課程設(shè)置 《臨終護(hù)理》課程共18學(xué)時，每次3學(xué)時，兩周1次，共6次，為保證護(hù)生上課時間及活動參與度，本課程于19：00～21：00或周末進(jìn)行，選擇較寬敞的多媒體階梯教室為上課地點(diǎn)。授課安排及教學(xué)目的詳見表1。

表1 基于故事教學(xué)法的臨終護(hù)理課程設(shè)置

1.2.3 研究工具 于課程開設(shè)前后進(jìn)行問卷調(diào)查。①護(hù)理專業(yè)在校生對臨終關(guān)懷的認(rèn)知調(diào)查：問卷包括個人基本資料、宗教信仰、家庭結(jié)構(gòu)、家中成員健康狀況等11項(xiàng)一般資料；臨終關(guān)懷的對象、實(shí)施場所、實(shí)施方法等基本認(rèn)知18項(xiàng)，答案分為對、錯和不確定；臨終關(guān)懷中知情同意、預(yù)立醫(yī)療、溝通意愿、死亡觀等核心認(rèn)知19項(xiàng)（9個反向題目），選項(xiàng)按照Likert 5級評分法，“非常同意”到“非常不同意”分別代表1分、2分、3分、4分、5分。問卷內(nèi)容效度（CVI）為0.90，內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.81，重測信度為0.88，說明該問卷結(jié)構(gòu)合理。②護(hù)理專業(yè)在校生對從事臨終護(hù)理的職業(yè)認(rèn)同感量表：在呂桂云等［9］1998年設(shè)計(jì)的“護(hù)理專業(yè)承諾量表”基礎(chǔ)上編制，包括護(hù)生對從事臨終護(hù)理的努力意愿、對專業(yè)生涯的規(guī)劃、對臨終護(hù)理工作的正性評價及價值認(rèn)同4個維度共34個題目（3個反向題目），每個題目設(shè)立1分、2分、3分、4分，分別代表極不確定、不確定、確定、非常確定，量表總體Cronbach’sα系數(shù)為0.943。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0中文版軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 課程開設(shè)前后護(hù)生對臨終關(guān)懷基礎(chǔ)知識的應(yīng)答情況比較（見表2）

表2 課程開設(shè)前后護(hù)生對臨終關(guān)懷基礎(chǔ)知識的應(yīng)答情況比較（n＝476） 人次

2.2 課程開設(shè)前后護(hù)生對臨終關(guān)懷核心知識的掌握程度比較（見表3）

表3 課程開設(shè)前后護(hù)生對臨終關(guān)懷核心知識的掌握程度比較（±s） 分

表3 課程開設(shè)前后護(hù)生對臨終關(guān)懷核心知識的掌握程度比較（±s） 分

時間 臨終關(guān)懷認(rèn)可度（6題）病人需求被尊重（4題）溝通能力和從業(yè)意愿（4題）個人死亡態(tài)度（5題）總分（19題）上課前 3.44±0.39 2.56±0.48 3.26±0.66 3.48±0.52 3.23±0.28上課后 3.71±0.38 2.89±0.47 3.79±0.80 3.69±0.52 3.55±0.29 t值 －17.45 －19.46 －14.73 －15.47 －30.51 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 課程開設(shè)前后護(hù)生對從事臨終護(hù)理的職業(yè)認(rèn)同感評價情況比較 課程結(jié)束后，476名護(hù)生的職業(yè)努力意愿、職業(yè)生涯規(guī)劃、職業(yè)正性評價和職業(yè)價值認(rèn)同維度以及職業(yè)認(rèn)同感總分均較開設(shè)課程前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表4。

表4 課程開設(shè)前后護(hù)生對從事臨終護(hù)理的職業(yè)認(rèn)同感評價比較（±s） 分

表4 課程開設(shè)前后護(hù)生對從事臨終護(hù)理的職業(yè)認(rèn)同感評價比較（±s） 分

時間 職業(yè)努力意愿（16題）職業(yè)生涯規(guī)劃（9題）職業(yè)正性評價（5題）職業(yè)價值認(rèn)同（4題）總分（34題）上課前 2.05±0.66 2.39±0.68 2.74±0.59 2.91±0.57 2.34±0.27上課后 2.75±0.85 2.94±0.66 3.02±0.44 3.42±0.55 2.92±0.28 t值 －14.08 －12.27 －7.90 －13.65 －14.33 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 基于故事教學(xué)法的臨終關(guān)懷課程教學(xué)可顯著提高護(hù)生臨終關(guān)懷基本認(rèn)知水平 本研究結(jié)果顯示，基于故事教學(xué)法的臨終關(guān)懷課程學(xué)習(xí)顯著提高了護(hù)生對臨終關(guān)懷的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施原則、疼痛控制和實(shí)施方法的認(rèn)知水平（P＜0.01），這與本課程內(nèi)容設(shè)置的全面合理以及寓教于樂的教學(xué)方法密不可分。本課程前6學(xué)時通過播放錄像片結(jié)合多媒體圖文教學(xué)，為護(hù)生講解臨終關(guān)懷的歷史沿革和國內(nèi)外發(fā)展、服務(wù)機(jī)構(gòu)和模式，通過醫(yī)療案例的引入使護(hù)生了解臨終病人的生理、心理特點(diǎn)及對疼痛控制的需求，通過視頻故事使護(hù)生明白有效溝通的原則和技巧，學(xué)習(xí)與臨終病人溝通的方式、內(nèi)容和策略，這對引入臨終護(hù)理的職業(yè)認(rèn)同十分重要［10］。在講述故事的過程中，不斷引導(dǎo)護(hù)生自主思考，并通過自編自演情景故事的方法檢驗(yàn)護(hù)生知識掌握程度和實(shí)際處理問題的能力，既調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性，也提高了學(xué)習(xí)效率。

3.2 臨終關(guān)懷課程教學(xué)中應(yīng)用故事教學(xué)法，顯著提高了護(hù)生對尊重病人意愿、加強(qiáng)自身修養(yǎng)的認(rèn)可度 臨終關(guān)懷中的一個重要任務(wù)是處理好醫(yī)務(wù)人員與病人及病人家屬對于病人治療方案的決策權(quán)問題，因涉及知情同意和倫理道德、減輕痛苦和延緩生命、優(yōu)逝和死亡等觀念，在我國傳統(tǒng)思想影響下仍多被認(rèn)為是一個“難以啟齒”的話題［11］。而臨床工作中部分醫(yī)護(hù)人員本身對預(yù)立醫(yī)療、病人知情同意等概念不清楚或?qū)︶t(yī)護(hù)人員在實(shí)施臨終關(guān)懷中應(yīng)具備的素質(zhì)不了解，在一定程度上影響了臨終關(guān)懷的推廣［12］。因此，本課程第7學(xué)時～第12學(xué)時的學(xué)習(xí)不但使護(hù)生了解這些矛盾的存在，更要提高護(hù)生處理問題的能力。故事教學(xué)中，護(hù)生通過學(xué)習(xí)和觀看與課程相關(guān)的優(yōu)秀影片，從而樹立正確的人生價值觀和死亡觀，從醫(yī)療故事的分析中懂得充分溝通、理解與尊重病人意愿的重要性［13］，并學(xué)會分析病人與病人家屬相同及不同的心理狀態(tài)，給予不同的關(guān)懷措施［14］。另外，學(xué)生從教學(xué)中明白加強(qiáng)護(hù)士自身修養(yǎng)、強(qiáng)化溝通能力，減輕對臨終病人護(hù)理中承受的消極、恐懼等情緒［15］，處理好工作和生活的關(guān)系，在平凡的崗位上真正發(fā)揮白衣天使的神圣使命。課程中故事的安排受到護(hù)生的廣泛認(rèn)可，既了解了現(xiàn)狀，也思考了未來，護(hù)生在課程結(jié)束后對本部分知識的掌握程度較課前有了十分顯著的提高。

3.3 故事教學(xué)法的應(yīng)用顯著提高了護(hù)生對從事臨終護(hù)理的職業(yè)意愿 在課程學(xué)習(xí)后，476名護(hù)生對臨終護(hù)理職業(yè)認(rèn)同感的4個維度得分及總分均較課前有顯著提高（P＜0.01），這與本課程第13學(xué)時～第18學(xué)時安排的“學(xué)習(xí)榜樣的力量”和“暢談護(hù)理夢想”有非常重要的關(guān)系。多項(xiàng)研究顯示，在青少年思想教育中運(yùn)用榜樣的力量可以使正面效應(yīng)得到有效發(fā)揮［16］。以榜樣真實(shí)、生動、鮮活的故事為載體，把抽樣的道德具體化，把平凡的工作偉大化，引發(fā)護(hù)生的共情共感，激起內(nèi)心隱藏的對護(hù)理職業(yè)的憧憬［17］。護(hù)生通過借鑒故事中臨終護(hù)理人員面臨的專業(yè)、倫理或情感上的問題以及他們的應(yīng)對方式，減少了內(nèi)心對臨終護(hù)理的道德困境，逐漸培養(yǎng)正性的職業(yè)期待［18］。“暢談護(hù)理夢想”使護(hù)生在了解目前臨床工作的現(xiàn)狀后開始規(guī)劃自己的職業(yè)生涯，思考自身在專業(yè)成長過程中應(yīng)面對的問題，并運(yùn)用批判性的思維尋找解決途徑，增加對工作的適應(yīng)能力，提升職業(yè)價值感，增加專業(yè)穩(wěn)定性［6］。

4 小結(jié)

基于故事教學(xué)法的臨終護(hù)理課程教學(xué)通過形象具體的故事引入和影音資料學(xué)習(xí)，使護(hù)生在有限的時間和空間內(nèi)達(dá)到“身臨其境”的體驗(yàn)效果，結(jié)合榜樣的學(xué)習(xí)以及暢談護(hù)理夢想，使護(hù)生主動思考今后將從事的護(hù)理事業(yè)的神圣性與艱巨性，提高對臨終關(guān)懷的正性認(rèn)知，培養(yǎng)正確的生死觀和工作態(tài)度，護(hù)生對從事臨終護(hù)理的職業(yè)認(rèn)同感有了顯著提高，課程方案具有很強(qiáng)的科學(xué)性和趣味性，學(xué)生配合良好，值得推廣應(yīng)用。

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