李愛軍，賈士杰，林路平，陳燕玲，徐惠瓊，譚行華，倪仁芳

登革熱（Dengue fever）是由登革病毒引起的由伊蚊傳播的急性傳染病，是人類面臨的主要公共健康問題之一［1］。2014年廣東省出現(xiàn)近20年來最嚴重的登革熱疫情暴發(fā)，截至10月31日，全省共有20個地級市累計報告登革熱病例超過4萬例［2］。登革熱的臨床特點為突起發(fā)熱，全身肌肉、骨、關(guān)節(jié)痛，皮疹，淋巴結(jié)腫大及血小板減少［2］。因此，在病人住院期間實施臨床護理路徑管理，能確保有序的專業(yè)護理，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，既可以保證護理安全，提高整體護理質(zhì)量，應(yīng)用中醫(yī)護理措施更能有效改善各種臨床癥狀。目前，國內(nèi)尚缺乏登革熱病人中醫(yī)臨床路徑方面的應(yīng)用，本研究旨在發(fā)揚中醫(yī)學整體觀念和辨證施護的優(yōu)勢，把臨癥護理、辨證施膳、中藥外敷、穴位注射、穴位按摩等中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用于登革熱病人的臨床護理路徑中，收到較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準

1.1.1 納入標準 年齡18歲～75歲，診斷為普通登革熱［3］，伴有充血性皮疹及出血點的病人及血小板低于50×109/L的病人。

1.1.2 排除標準 排除重癥登革熱、孕婦、18歲以下青少年及75歲以上老年人、伴有嚴重高血壓及冠心病等基礎(chǔ)疾病病人。

1.2 對象 抽取2014年9月住院的登革熱病人40例作為對照組，其中男35例，女5例，年齡51.2歲±19.1歲，50歲以上者占70%。選擇2014年9月在本病區(qū)的登革熱病人40例作為觀察組，其中男28例，女12例，年齡45.5歲±19.9歲，50歲以上者占57%。兩組病人資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.3 分組方法 按照電腦生成的隨機數(shù)字將80例普通型登革熱病人隨機分為觀察組和對照組各40例。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 按登革熱病人常規(guī)護理，包括癥狀護理、飲食指導、健康教育等。

1.4.2 觀察組 制定登革熱中醫(yī)臨床護理路徑。由我科主任中醫(yī)師、護士長及主管護士等4人組成臨床護理路徑制定小組，參考各文獻資料，應(yīng)用循證醫(yī)學方法制定登革熱中醫(yī)臨床護理路徑表。見表1。

表1 登革熱病人中醫(yī)護理臨床路徑表

1.4.2.1 護理臨床路徑實施方法 采用中醫(yī)臨床護理路徑進行管理，按照路徑內(nèi)容，向病人解釋護理路徑程序、注意事項，取得病人的支持配合，中醫(yī)護理內(nèi)容按時間順序?qū)Σ∪诉M行臨床護理路徑管理。

1.4.2.2 環(huán)境起居護理 囑病人臥床休息，將病人安置在通風透光、溫度適宜、濕度50%～60%且安裝有紗窗、紗門的病房，同病原同室，掛蚊帳，每間病房都插有安全的滅蚊液持續(xù)滅蚊，每天一次用滅蚊片在病區(qū)走廊及周圍環(huán)境點燃滅蚊，為病人介紹登革熱隔離的重要性以及傳播途徑等。

1.4.2.3 中醫(yī)辨證施膳 在登革熱病人入院第2天，由中醫(yī)護理臨床路徑的主管護士通過中醫(yī)四診儀為病人進行面色、舌象、脈象、問診4方面的辨證，高熱病人給予清熱利水的果汁，如西瓜汁、橙汁等；以中醫(yī)辨證為依據(jù)，濕熱質(zhì)病人以清熱、化濕為主，可讓病人選食冬瓜、絲瓜、薏苡仁、綠豆、胡蘿卜等，食療方如海帶冬瓜苡仁湯、銀花甘草綠豆羹等，水果可進食西瓜汁、梨子、櫻桃等。痰濕質(zhì)宜食黃瓜、香菇、蓮藕粉、茯苓等，食療方如土茯苓薏米淮山瘦肉湯、薏苡仁赤小豆瘦肉湯等。氣虛質(zhì)在飲食中加補氣食物為主，如山藥、桂圓等，食療方如香菇豆腐肉片湯等，少食生冷性涼、油膩厚味、辛辣刺激等的食物，陰虛宜用滋陰類食物如蜂蜜、木耳等，食療方如枸杞紅棗烏雞湯，可以滋陰養(yǎng)肝補血。登革熱病人宜多進食提高免疫力的食物，如蟲草花瘦肉湯等。

1.4.2.4 臨癥護理 ①皮疹的護理：做好皮疹的健康教育，有充血性皮疹的病人嚴禁用熱水淋浴，對全身有充血性皮疹伴皮膚瘙癢病人外用擦劑，取苦參30g、白蘚30g、地膚子30g、大青葉30g、紫草30g、銀花藤30g、生地30g、赤芍15g，每劑煎水至200mL，待放涼后加冰水200mL，全身抹洗；對四肢布滿皮疹伴皮膚瘙癢的病人進行外洗后用中藥原液進行冷濕敷，讓皮膚充分吸收中藥。每天主管護士查房，觀察病人皮疹及瘙癢、出血疹消退情況，并及時記錄。②出血的護理：本組病人都是血小板低于50×109/L的病人，易發(fā)生出血癥狀，通常以鼻出血及牙齦出血、皮膚淤斑多見，按照護理臨床路徑，入院病人統(tǒng)一留置BD套管針輸液，避免反復(fù)穿刺加重出血癥狀，做好預(yù)防出血的宣教，如避免碰撞、拔針按壓時間20min以上、用軟毛牙刷刷牙等。鼻出血的病人指導病人以手指掐壓兩側(cè)鼻翼向中線方向壓迫止血或用云南白藥噴于鼻腔可達到止血效果，第2天開始每天每班護士做好病人出血傾向的觀察，注意血小板計數(shù)的變化。③疼痛及嘔吐護理：本組病人出現(xiàn)頭痛、四肢肌肉酸痛、惡心、嘔吐癥狀明顯。對于頻繁嘔吐的病人，采取足三里穴位注射等措施來緩解癥狀，并解釋引起疼痛的原因及預(yù)后，告知病人疼痛會隨著病情的好轉(zhuǎn)而減輕［4］。

1.5 評價指標 ①臨床療效標準。對于登革熱常見的發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、出血傾向、嘔吐等采用國家“十二五”重大專項“發(fā)熱伴出血癥候群中西醫(yī)結(jié)合診療方案及救治平臺”課題的中醫(yī)臨床癥候積分統(tǒng)計，評分結(jié)果分4個等級。發(fā)熱：正常0分，發(fā)熱惡寒2分，高熱不惡寒4分，全身灼熱不退6分；頭痛、肌肉酸痛：無0分，輕微2分，頭重痛或肌肉酸痛4分，頭痛如劈或全身骨痛、關(guān)節(jié)痛不能起身6分；出血：無明顯出血0分，皮膚斑疹透發(fā)2分，鼻出血、咯血、便血等各種出血癥4分，全身出血6分；嘔吐：無0分，惡心時吐且進食尤甚2分，嘔不能飲食4分。由管床護士于治療前、第3天、第6天評價。皮疹伴瘙癢及出血疹的觀察由中醫(yī)臨床護理路徑的主管護士每天評估病人的變化并及時記錄。②平均住院日及住院費用。③病人滿意度：采用我院護理部制訂的病人對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房滿意度調(diào)查表對兩組病人進行滿意度調(diào)查，調(diào)查設(shè)3個等級：滿意、較滿意、不滿意，滿意＝滿意＋較滿意。④健康教育知識掌握程度：采用本科室自行制定的登革熱健康知識問卷進行測試，問卷包括10個條目，每條目有多個選項，在病人出院時填寫，填寫有困難的由護士協(xié)助填寫，問卷內(nèi)容包括登革熱的傳媒、傳播途徑、臨床特點、流行季節(jié)、防蚊及滅蚊措施、并發(fā)癥、分型、藥物的作用等健康知識。對兩組病人進行調(diào)查，90分及以上為掌握，89分以下為未掌握。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用兩樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床癥狀療效比較 觀察組病人皮疹及出血疹消退時間為2.50d±1.22d，對照組為5.50 d±1.01d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝11.87，P＜0.01）。對登革熱相關(guān)癥狀評分進行正態(tài)性檢驗，結(jié)果顯示5個癥狀評分均呈偏態(tài)分布，兩組評分經(jīng)秩和檢驗，治療第3天僅肌肉酸痛和出血點評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他4項差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組病人登革熱健康知識掌握程度比較 觀察組病人登革熱健康知識掌握程度得分98.60分±4.08分，對照組為88.50分±8.71分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝6.66，P＜0.01）。

2.3 兩組病人住院天數(shù)、費用、滿意度比較 兩組病人在實施不同醫(yī)療護理模式后，住院天數(shù)、滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明實施中醫(yī)臨床護理路徑能減少住院天數(shù)，增加病人的滿意度。但兩組住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病人住院天數(shù)、費用、滿意度比較

3 討論

3.1 中醫(yī)臨床路徑的實施提高了臨床療效 本研究發(fā)現(xiàn)，2014年登革熱住院病人中老年病人較多，血小板下降明顯，出現(xiàn)休克等病情變化較快，加上登革熱的治療以對癥處理為主，因此對于登革熱的臨床護理提出了更高的要求，而臨床護理路徑的實施，護士必須每天評估病情的進展，治療、護理措施的落實情況及效果，病情出現(xiàn)變化時能及時發(fā)現(xiàn)并做出初步處理。而登革熱的充血性皮疹、灼熱感伴瘙癢難忍，雖不會直接威脅到病人的生命，但發(fā)病率較高，病人持續(xù)皮膚瘙癢嚴重影響睡眠質(zhì)量，休息不好，勢必會產(chǎn)生焦慮心理，生活質(zhì)量下降，進而影響病人的康復(fù)。再者，病人出現(xiàn)皮疹瘙癢后抓破皮膚，會引起感染。本研究根據(jù)登革熱的病情特點，在病人入院第1天進行中藥外洗皮疹及出血疹，因登革熱的皮疹以充血性皮疹、血疹居多，有炎癥反應(yīng)，皮下毛細血管擴張，不少病人有輕微的滲出，因此，利用清熱、解毒的中藥湯劑加冰水外敷，對皮疹的消退效果十分明顯，多數(shù)病人在應(yīng)用第1天、第2天瘙癢基本消失，肌肉酸痛的改善情況明顯優(yōu)于對照組。登革熱俗稱“斷骨熱”，不少登革熱病人出現(xiàn)全身肌肉、關(guān)節(jié)及骨痛，表情非常痛苦，有的病人甚至不能起床、翻身，而中醫(yī)護理臨床路徑的實施，大大減輕了病人痛苦，提高了療效及病人治病的信心，而常規(guī)護理中沒有中醫(yī)特色護理項目與規(guī)范化流程，從而影響了治療效果。

3.2 中醫(yī)臨床路徑的實施提高了病人的健康教育水平及滿意度 臨床護理路徑使健康教育制度化、具體化，增加了護理人員的工作責任感［5］，同時病人及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，這種平等的護患關(guān)系利于思想的交流、情感的溝通，增加了病人的滿意度。今年登革熱發(fā)病病人以老年人居多，因老年人經(jīng)常到公園散步或運動，對登革熱的防護知識缺乏，而老年人多合并基礎(chǔ)疾病，治療難度大，且再次感染病情加重，因此，健康教育尤其重要。

責任護士按臨床護理路徑日程安排，循序漸進，適時評價，循環(huán)往復(fù)，直到病人真正掌握為止，而常規(guī)健康教育則缺乏標準化的流程，也沒有及時了解病人對健康相關(guān)知識的掌握程度。

3.3 中醫(yī)臨床路徑的實施能縮短住院時間，節(jié)省住院費用 中醫(yī)臨床護理路徑注重整體觀念，根據(jù)辨證分型從生活起居、飲食調(diào)護、用藥、中藥外敷、穴位注射等多方面對病人進行辨證施護，充分發(fā)揮中醫(yī)特色。登革熱病人多為濕熱質(zhì)及痰濕質(zhì)，濕熱質(zhì)主要表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，食療能夠糾正機體的氣血陰陽失衡，促進機體恢復(fù)［6］。中醫(yī)護理路徑的應(yīng)用，使病人得到了中醫(yī)理論指導下的整體護理，病人不僅在飲食方面通過適當進補，而且中醫(yī)護理路徑還規(guī)范引進了中藥外敷及穴位注射等方法，從而減輕了病人的不適及加速了皮疹及出血點的消退，通過中醫(yī)臨床護理路徑的實施，護理人員嚴格按照臨床路徑的具體要求執(zhí)行，使病人從入院到出院的所有醫(yī)療護理活動都按路徑進行，減少了醫(yī)療資源的浪費，并使病人得到最佳照顧，在最短的時間內(nèi)得到康復(fù)，從而縮短住院時間。住院費用的問題影響因素較多，如醫(yī)生的醫(yī)囑用藥不同，藥物的價格不同，加上醫(yī)保、公費醫(yī)療用藥的限制，導致住院費用相差不明顯。還有樣本量較少也是影響因素之一。

臨床路徑作為一種新的質(zhì)量、效益、醫(yī)療管理模式，它的實施給醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來機遇和挑戰(zhàn)。按中醫(yī)臨床護理路徑實施護理的方法，彌補了護理人員中醫(yī)護理能力的不均衡，也促使護士主動地去學習相關(guān)中醫(yī)?？谱o理疾病知識，為臨床中醫(yī)護理質(zhì)量實時控制提供了較為有利的條件，值得進一步研究推廣。

［1］鄧掌，張海林.全球登革熱和登革出血熱流行狀況及防治研究進展［J］.中國熱帶醫(yī)學，2009，9（12）：2318－2321.

［2］廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會.廣東省登革熱疫情通報［EB/OL］.［2014－10－31］.http：//www.gdwst.gov.cn/a/yiqingxx/2014103112450.html.

［3］張復(fù)春.登革熱的診斷與治療［M］.廣州：人民衛(wèi)生出版社，2014：25－26.

［4］鄭雪英.老年登革熱患者25例的臨床特點及護理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（21）：3297－3298.

［5］楊春玲，張瑞敏.臨床護理路徑［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2009：16－17.

［6］吳勝菊，楊海燕，童彩玲，等.中醫(yī)臨床護理路徑在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.護理學報，2010，17（7A）：61－63.