趙 利，向清平，譚遠(yuǎn)誼

無論從國家的政策規(guī)定層面還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的職能來看，臨床教學(xué)是其重要內(nèi)容，應(yīng)成為醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的應(yīng)有之義［1］。醫(yī)院應(yīng)具備一定臨床教學(xué)的基本條件、管理能力和教學(xué)水平，是法律賦予的強(qiáng)制性義務(wù)。由于傳統(tǒng)的臨床教學(xué)理念上的滯后，在某種程度上不能達(dá)到國家的要求，出現(xiàn)違法和侵權(quán)現(xiàn)象屢見不鮮，嚴(yán)重影響教學(xué)行為的整體利益，影響醫(yī)院向社會(huì)輸入的學(xué)生質(zhì)量。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，如何提高醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量是目前普遍關(guān)注的話題。本研究對(duì)目前國內(nèi)外臨床教學(xué)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，構(gòu)建了法律框架下的臨床教學(xué)模式，為臨床教學(xué)安全管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2010年1月—2013年12月護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生的滿意率、實(shí)習(xí)學(xué)生不良事件發(fā)生率、住院病人滿意率作為觀察指標(biāo)。其中選取2010年1月—2011年12月實(shí)習(xí)學(xué)生407人、住院病人2 760例為對(duì)照組；選取2012年1月—2013年12月實(shí)習(xí)學(xué)生473人、住院病人2 880例為觀察組。在學(xué)生結(jié)束實(shí)習(xí)前，由護(hù)理部對(duì)每位實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行滿意程度調(diào)查。住院病人滿意率由護(hù)理部質(zhì)量考核小組每月1次對(duì)每個(gè)臨床科室隨機(jī)抽查5例住院病人進(jìn)行調(diào)查。實(shí)習(xí)學(xué)生不良事件依據(jù)護(hù)理部采用非懲罰性自愿上報(bào)系統(tǒng)呈報(bào)的實(shí)習(xí)學(xué)生中發(fā)生的不良事件數(shù)。

1.2 臨床實(shí)踐教學(xué)模式 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式。自2012年1月開始，觀察組采用法律框架下臨床實(shí)踐教學(xué)模式，具體見圖1。

圖1 法律框架下醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式

1.3 理論依據(jù) ①法律規(guī)范、專業(yè)規(guī)范、道德規(guī)范；②我國現(xiàn)有臨床教學(xué)理論和實(shí)踐；③國外臨床教學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和方法。

1.4 指導(dǎo)原則 ①法律規(guī)制原則：臨床教學(xué)中各主體之間的法律關(guān)系和法律權(quán)利、義務(wù)應(yīng)依法確定；臨床教學(xué)中各參與主體的權(quán)利均受法律保護(hù)；各主體的行為規(guī)范是以法律為基礎(chǔ)的；制定臨床教學(xué)中的制度、程序、方法和標(biāo)準(zhǔn)等要在法律的框架下進(jìn)行；②“以病人為中心”的原則；③專業(yè)技能與素質(zhì)并舉原則；④實(shí)踐活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則；⑤質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)督原則。

1.5 臨床教學(xué)管理程序 采用以啟動(dòng)環(huán)節(jié)—準(zhǔn)備環(huán)節(jié)—實(shí)踐前的告知和指導(dǎo)環(huán)節(jié)—執(zhí)行計(jì)劃環(huán)節(jié)（實(shí)現(xiàn)權(quán)利和履行義務(wù)環(huán)節(jié)）—質(zhì)量評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)—總結(jié)環(huán)節(jié)為主線的順式環(huán)節(jié)管理程序。

1.6 醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表的設(shè)計(jì)及應(yīng)用 評(píng)價(jià)方法以法律權(quán)利義務(wù)為核心，根據(jù)各主體義務(wù)范圍和要求確定臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目、評(píng)價(jià)內(nèi)容，各評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值應(yīng)用分類權(quán)重法。根據(jù)被評(píng)價(jià)主體的不同制定不同的評(píng)價(jià)表，其中臨床教學(xué)綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)表用于評(píng)價(jià)臨床科室的教學(xué)質(zhì)量，其評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括基本條件（10分）、教學(xué)管理（20分）、教學(xué)質(zhì)量（70分）［2］。臨床帶教老師質(zhì)量評(píng)價(jià)表用于評(píng)價(jià)臨床帶教老師的教學(xué)質(zhì)量，其評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括實(shí)習(xí)管理（25分）、帶教態(tài)度（15分）、教學(xué)能力（15分）、教學(xué)質(zhì)量（25分）、教學(xué)效果（20分）。實(shí)習(xí)學(xué)生考核評(píng)價(jià)表用于評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)成績，其評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括護(hù)理理論（10分）、技能操作（10分）、護(hù)理文書（10分）、組織紀(jì)律（10分）、服務(wù)態(tài)度（10分）、工作能力（20分）、儀表著裝（10分）、工作態(tài)度（10分）、學(xué)習(xí)態(tài)度（10分）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生不良事件發(fā)生率、實(shí)習(xí)學(xué)生滿意率比較 人（%）

表2 兩組住院病人滿意率比較 例（%）

3 討論

3.1 順式環(huán)節(jié)管理程序提高了醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)管理效率 目前，我國醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)大多引入臨床路徑理論框架來制定科室特異的臨床教學(xué)路徑［3］，對(duì)進(jìn)入臨床科室的實(shí)習(xí)學(xué)生有計(jì)劃、按程序管理提供了一定幫助。但是科室臨床教學(xué)路徑只是臨床教學(xué)管理程序中的一個(gè)中間環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)不僅涉及臨床科室的管理，還需要學(xué)校、病人、醫(yī)院、帶教老師、實(shí)習(xí)學(xué)生多主體參與的多環(huán)節(jié)的管理，為此有學(xué)者提出為臨床教學(xué)工作引入外部評(píng)價(jià)機(jī)制［1］，實(shí)際上臨床實(shí)習(xí)是學(xué)校正常教學(xué)的一個(gè)組成部分，實(shí)習(xí)單位是學(xué)校教學(xué)場所的延伸，學(xué)校與學(xué)生之間的教育管理關(guān)系的性質(zhì)并沒有隨著實(shí)踐教學(xué)場所的轉(zhuǎn)移而改變［4］，所以，學(xué)校參與管理也是不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)。本研究采用以啟動(dòng)—準(zhǔn)備—告知和指導(dǎo)—計(jì)劃執(zhí)行—質(zhì)量評(píng)價(jià)—總結(jié)為主線的順式環(huán)節(jié)管理程序，其中啟動(dòng)環(huán)節(jié)由醫(yī)院、學(xué)校、實(shí)習(xí)學(xué)生簽訂三方合同，啟動(dòng)醫(yī)院臨床教學(xué)管理，三方主體權(quán)利和義務(wù)明確，特別是對(duì)通過學(xué)校與實(shí)習(xí)單位對(duì)侵權(quán)責(zé)任的約定，有利于保護(hù)實(shí)習(xí)學(xué)生這一弱勢群體；準(zhǔn)備環(huán)節(jié)要求醫(yī)院為臨床教學(xué)提供法定、一般性和約定臨床教學(xué)條件；告知和指導(dǎo)環(huán)節(jié)要求在實(shí)習(xí)學(xué)生正式臨床實(shí)踐之前，由醫(yī)院和臨床科室進(jìn)行必要的崗前培訓(xùn)和指導(dǎo)，使學(xué)生明確臨床教學(xué)方法、教學(xué)理念、教學(xué)原則，以及應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)和職責(zé)，幫助學(xué)生轉(zhuǎn)變角色，以主動(dòng)配合臨床教學(xué)；計(jì)劃執(zhí)行環(huán)節(jié)要求帶教老師嚴(yán)格履行帶教義務(wù)，使學(xué)生充分享受教育的權(quán)力，防止臨床教學(xué)中對(duì)病人侵權(quán)的事件發(fā)生；質(zhì)量評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)要求在每一階段實(shí)習(xí)結(jié)束前，采取立體式考核評(píng)價(jià)對(duì)臨床科室、帶教老師教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行考核，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)成績進(jìn)行綜合評(píng)定；總結(jié)環(huán)節(jié)對(duì)考核情況進(jìn)行分析、總結(jié)，并隨時(shí)調(diào)整教學(xué)方案，持續(xù)改進(jìn)。由于順式環(huán)節(jié)管理方法嚴(yán)密，管理工作環(huán)環(huán)緊扣，無縫隙，為臨床教學(xué)中各主體自覺履行義務(wù)創(chuàng)造了條件，經(jīng)臨床應(yīng)用實(shí)習(xí)學(xué)生不良事件發(fā)生率明顯降低，提高了醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)管理效率。

3.2 以法律義務(wù)為核心的立體式考核評(píng)價(jià)模式使臨床教學(xué)質(zhì)量得到客觀、科學(xué)評(píng)價(jià) 我國醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系主要包括對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)和對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)兩部分。評(píng)價(jià)方法已從單純帶教老師評(píng)價(jià)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)椴捎秒p向評(píng)價(jià)、雙向考核的辦法［5］。對(duì)學(xué)生和老師的評(píng)價(jià)從評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)方式等多方面進(jìn)行改革，對(duì)學(xué)生主要從知識(shí)和能力兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)［6－8］，對(duì)帶教老師主要從知識(shí)、技能、態(tài)度3方面綜合評(píng)價(jià)［6，9］。由于各評(píng)價(jià)工具大多是根據(jù)醫(yī)院的臨床教學(xué)特點(diǎn)而形成的，在內(nèi)容和量表的評(píng)價(jià)方式上有相同之處，但又各有特點(diǎn)，尚缺少對(duì)量表的廣泛性和權(quán)威性的分析［10］。目前，我國出臺(tái)了一系列有關(guān)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和臨床醫(yī)學(xué)教育管理的法規(guī)，賦予醫(yī)院有救死扶傷和教書育人兩個(gè)基本職能，必須完成醫(yī)療、教學(xué)、科研3項(xiàng)任務(wù)。本研究對(duì)傳統(tǒng)臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)模式進(jìn)行改良，以法律權(quán)利義務(wù)為核心，根據(jù)國家對(duì)各主體義務(wù)范圍和要求制訂臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表。其中臨床教學(xué)綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)表從基本條件、教學(xué)管理、教學(xué)質(zhì)量三方面對(duì)臨床科室的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，在教學(xué)質(zhì)量方面主要對(duì)臨床教學(xué)方法、教學(xué)行為、學(xué)生和病人的合法權(quán)益維護(hù)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，使臨床教學(xué)質(zhì)量得到有效控制；臨床帶教老師質(zhì)量評(píng)價(jià)表注重對(duì)帶教老師的教學(xué)管理和教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，將臨床教學(xué)計(jì)劃完成情況、教學(xué)醫(yī)療不良事件和病人投訴納入教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容，有效維護(hù)了臨床教學(xué)中實(shí)習(xí)學(xué)生和病人的合法權(quán)益；實(shí)習(xí)學(xué)生考核評(píng)價(jià)表除了對(duì)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)和技能進(jìn)行考核，還加強(qiáng)了對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生工作、學(xué)習(xí)、服務(wù)態(tài)度方面的考核評(píng)價(jià)，使實(shí)習(xí)學(xué)生的綜合素質(zhì)得到提高。在臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程中，由于多主體參與，交叉互評(píng)，上下監(jiān)督，多層面評(píng)價(jià)，使臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)更為客觀、科學(xué)。

3.3 法律框架下臨床實(shí)踐教學(xué)模式的應(yīng)用提高了實(shí)習(xí)學(xué)生和病人的滿意率 教學(xué)質(zhì)量即“教學(xué)活動(dòng)及其結(jié)果滿足需求的程度”，具體就是，教學(xué)要滿足社會(huì)對(duì)學(xué)生品質(zhì)培養(yǎng)的需求；滿足學(xué)生對(duì)教學(xué)活動(dòng)的要求；滿足國家關(guān)于大學(xué)教學(xué)的相關(guān)法律和規(guī)定對(duì)教學(xué)的要求…［11］。本研究把醫(yī)院履行義務(wù)作為學(xué)生實(shí)現(xiàn)權(quán)利的基礎(chǔ)，主要采取以下方法：第一，規(guī)范了臨床科室和帶教老師的義務(wù)范圍和義務(wù)要求，為學(xué)生擁有權(quán)利的實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造了條件。第二，規(guī)范了學(xué)生的權(quán)利范圍，依法承認(rèn)學(xué)生與教學(xué)老師主體地位的平等性，保護(hù)學(xué)生人格權(quán)以及在臨床教學(xué)中的受教育權(quán)、知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、評(píng)價(jià)建議權(quán)、職業(yè)安全權(quán)等特殊權(quán)利。根據(jù)學(xué)生水平層次，針對(duì)性指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核，保證每位學(xué)生都具有學(xué)習(xí)和提高的機(jī)會(huì)。其方法一方面激發(fā)了帶教老師積極履行義務(wù)；另一方面使每個(gè)學(xué)生的權(quán)力和利益得到尊重和保護(hù)，從而提高了實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)帶教老師的滿意率。為了維護(hù)病人的合法權(quán)益，主要采取以下方法，第一，對(duì)帶教老師和學(xué)生加強(qiáng)法律在內(nèi)的綜合知識(shí)培訓(xùn)，明確各自的法律義務(wù)和責(zé)任，把維護(hù)病人權(quán)利作為教學(xué)義務(wù)，將是否對(duì)病人侵權(quán)作為教學(xué)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，帶教老師和學(xué)生明確了在臨床實(shí)踐活動(dòng)中尊重病人、守護(hù)病人是義不容辭的責(zé)任。其二，臨床實(shí)踐重視“以病人為中心”的理念，帶教老師對(duì)學(xué)生在臨床實(shí)踐活動(dòng)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中進(jìn)行有效的決策和判斷，盡量減少醫(yī)療差錯(cuò)。進(jìn)行侵入性的檢查或者操作之前，必須告知病人配合教學(xué)的必要性，對(duì)學(xué)生操作的安全性進(jìn)行承諾，并征得病人的同意，同時(shí)，為了提高學(xué)生的動(dòng)手能力，避免在臨床實(shí)踐中產(chǎn)生醫(yī)療差錯(cuò)，使用了模擬情景下重復(fù)操作等教學(xué)方法來培養(yǎng)學(xué)生臨床操作的熟練程度。其三，重視臨床教學(xué)中病人的參與。在進(jìn)行臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程中，詢問病人及對(duì)病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，從病人的評(píng)價(jià)中了解到社會(huì)對(duì)學(xué)生品質(zhì)的評(píng)價(jià)和對(duì)臨床教學(xué)的需求，不斷改進(jìn)教學(xué)方法。此方法由于始終把握病人安全的終極目標(biāo)，維護(hù)了病人的權(quán)利和利益，通過調(diào)查，病人滿意度明顯提高。

法律是臨床教學(xué)行為應(yīng)遵守的規(guī)范，本研究在法律框架下構(gòu)建的臨床教學(xué)模式及質(zhì)量評(píng)價(jià)體系體現(xiàn)了國家的要求，同時(shí)，其臨床教學(xué)程序、方法和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為臨床教學(xué)提供了科學(xué)的管理方法和質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，對(duì)依法治教，提高臨床教學(xué)質(zhì)量起到了積極的促進(jìn)作用。

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