孟凡云

清除氣囊上滯留物預防呼吸機相關(guān)性肺炎的療效觀察

孟凡云

目的 探討使用可吸氣囊滯留物的氣管插管行呼吸機輔助呼吸對預防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率的作用。方法 58例經(jīng)口氣管插管(特殊氣管插管)行呼吸機輔助呼吸48 h以上患者, 隨機分為觀察組(32例)和對照組(26例), 對照組采用常規(guī)氣道護理, 觀察組采用常規(guī)+清除氣囊上滯留物,觀察兩組呼吸機輔助呼吸l、2周VAP發(fā)生率。結(jié)果 呼吸機輔助呼吸1、2周后觀察組VAP發(fā)生率均顯著低于對照組(均P＜0.05)。結(jié)論 使用特殊氣管插管呼吸機輔助呼吸, 清除氣囊上滯留物, 可有效預防VAP的發(fā)生, 顯著降低其發(fā)生率。

氣囊滯留物清除；呼吸機相關(guān)性肺炎；護理

VAP的發(fā)生率隨著呼吸機尤其是有創(chuàng)呼吸機在臨床的廣泛使用并不斷升高。VAP是指無肺部感染的患者, 在氣管插管或氣管切開行呼吸機輔助呼吸48 h后并發(fā)的肺部感染, 是一種嚴重的醫(yī)院獲得性感染, 在呼吸機輔助呼吸患者中的發(fā)生率約為30%。氣管插管氣囊上滯留物的誤吸是VAP發(fā)生的重要原因［1］。本文總結(jié)了本院重癥監(jiān)護病房(RICU)32例行氣管插管呼吸機輔助呼吸患者, 采取常規(guī)+消除氣囊上滯留物, 有效地降低了VAP的發(fā)生率。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2011年1月～2012年6月在本院RICU行氣管插管呼吸機進行輔助呼吸治療超過48 h以上的患者作為研究對象, 共58例, 其中男42例, 女16例,年齡18～73歲, 平均年齡(49.6±7.9)歲。所有患者均確定在使用呼吸機前無肺部感染, 其中, 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 30例, 顱腦術(shù)后17例, 其他疾病11例。隨機分成觀察組(32例)與對照組(26例)。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)氣道護理, 觀察組采用常規(guī)+清除氣囊上滯留物, 兩組均采用常規(guī)方法吸痰。吸痰時為了避免損傷患者的黏膜, 將無負壓普通吸痰管輕輕插入, 同時控制好吸管的壓力值在25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)最宜, 遇到阻力將吸管后退2 cm左右, 當管口游離后按照先下后上的方法進行吸痰［2］, 先吸引插管內(nèi)的分泌物, 然后再是口鼻。觀察組在此基礎(chǔ)上視口腔分泌物多少, 每間隔2～4 h進行氣囊上滯留物吸引和沖洗, 方法為：進行吸引沖洗前,用負壓吸引管連接氣管導管外側(cè)的吸引管, 將氣囊上滯留物吸盡。再用1個20 m l注射器抽吸3～5 ml生理鹽水注入氣囊上方。3～5 min后抽吸出沖洗液。操作時應(yīng)注意觀察患者反映,如患者反應(yīng)強烈, 劇烈咳嗽, 應(yīng)減少吸引次數(shù)和將負壓調(diào)小,每沖洗前要檢查氣囊軟硬度, 氣囊的軟硬適中稍硬, 方能注入沖洗液, 防止沖洗液流入下呼吸道。如果吸引出血性液體(含隱血試驗陽性), 則停止吸引。

1.3 觀察指標及療效判定標準 觀察機械通氣1、2周兩組VAP發(fā)生率。VAP的判定標準［3］：①機械通氣48 h以上；②患者體溫≥38℃或基礎(chǔ)體溫升高1℃；③外周白細胞＞10.0×109/L；④膿性呼吸道分泌物, 涂片見白細胞每個低倍鏡視野＞25個,鱗狀上皮細胞每個低倍鏡視野＜10個, 培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌；⑤X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤灶。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組呼吸機輔助呼吸1、2周VAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者呼吸機輔助呼吸1、2周VAP發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

國外相關(guān)調(diào)查和研究表明VAP的發(fā)生率為50%左右,一旦發(fā)生感染病死率50.0%～69.0%［4］, 且我國的相關(guān)數(shù)據(jù)的發(fā)生率更高［5］。因此采用科學合理的護理方法檢查感染的發(fā)生具有重要的意義。本研究中觀察組機械通氣l、2周VAP發(fā)生率僅為6.25%、18.75%, 顯著低于對照組的30.77%, 16.15%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 表明氣囊上滯留物清除技術(shù)可減少VAP的發(fā)生。

3.1 加強呼吸道管理 本組病例選擇的可吸氣囊滯留物氣管插管材質(zhì)均為組織相容性較好的硅膠管, 型號多選用8號氣管插管, 并盡量經(jīng)口氣管插管, 以減少氣道刺激, 預防VAP發(fā)生。在具體操作過程中要嚴格遵守無菌操作原則, 護理人員應(yīng)該帶上無菌手套, 使用多側(cè)孔一次性的硅膠吸痰管, 1個吸管只能使用1次, 遵循先下后上的原則, 將插管內(nèi)分泌物洗凈后方可吸引口鼻腔內(nèi)的分泌物。在吸痰前后, 根據(jù)患者的痰液稀薄程度酌情將生理鹽水作為濕化液滴入氣管(5～10滴), 這樣可以有效預防痰痂的形成。

3.2 加強口腔護理 口咽部定植菌誤吸是VAP發(fā)生的重要機制［6］。越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)表明, 積極有效的口腔護理干預可以有效抑制牙菌斑形成、減少口咽部定植菌數(shù)量［7］。2～3次/d口腔護理, 每次口腔護理用22個棉球, 口腔的不同部位都要擦到, 止血鉗每次只能夾住1個棉球, 以防止棉球遺留在口腔內(nèi)引起窒息, 棉球不可過濕, 以免引起誤吸。

3.3 環(huán)境和人員的管理 室內(nèi)設(shè)空氣凈化、通風及溫濕度裝置, 保持室溫(18～22℃)和濕度(50%～60%)。按照醫(yī)療衛(wèi)生標準, 室內(nèi)細菌總數(shù)應(yīng)在200 CFU/cm2以下, 每月進行室內(nèi)空氣培養(yǎng)。限制探視, 醫(yī)護人員在檢查、操作前后清潔雙手,避免交叉感染。及時處理醫(yī)療廢物, 患者轉(zhuǎn)出和死亡后做好終末消毒工作。

3.4 預防誤吸和反流 相關(guān)研究說明, 長時間的水平仰臥是行插氣管輔助呼吸患者食管反流吸入的重要誘發(fā)因素, 同時該研究還證明將患者床頭調(diào)高45°左右可以預防該類現(xiàn)象發(fā)生, 從而減少感染的發(fā)生［8］。氣管插管及長時間的留置胃管會減弱食管括約肌的功能。每次鼻飼前抽吸胃液, 觀察顏色、性質(zhì)及胃排空情況, 抬高床頭30～45°, 鼻飼約150～200 ml/次,保持床頭抬高1～2 h, 每隔4 h觀察鼻飼管置管位置1次, 同時檢測胃內(nèi)容物殘留量, 若＞150 m l暫停鼻飼1次, 并聽腸鳴音, 判斷胃腸蠕動情況, 鼻飼前應(yīng)予以翻身、叩背, 充分吸凈氣管插管內(nèi)和口腔分泌物, 避免鼻飼后30 min內(nèi)吸痰。吸痰時應(yīng)保持鼻飼管開放, 發(fā)生誤吸后立即停止鼻飼, 讓患者取右側(cè)臥位。氣管插管拔管前1 h停止鼻飼。

3.5 增加機體防御功能 由于使用呼吸機的患者肺部和呼吸道的免疫機制低于正常水平, 人工氣道的建立使呼吸道的黏膜免疫屏障受到破壞, 因此發(fā)生合并肺部感染的幾率增大。這也導致使用呼吸機的患者免疫球蛋白低于未使用呼吸機的患者, 因此針對使用呼吸機患者加強糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)支持,提高患者自身的抵抗力, 實現(xiàn)呼吸道內(nèi)部環(huán)境的平衡, 對減少VAP的發(fā)生具有重要的作用。

3.6 早期撤機以縮短呼吸機輔助通氣時間 RICU患者大多為慢性阻塞性肺疾病和毀損肺患者, 長期的慢性缺氧、二氧化碳潴留、肺功能及肺的順應(yīng)性不好, 使肺部感染不易控制,給脫機帶來一定的困難, 呼吸機使用時間越長, VAP的發(fā)生率越高。掌握最佳撤機時間尤為重要, 采用序貫通氣治療可減少再插管的風險。

VAP是一種較嚴重的醫(yī)院內(nèi)感染, 是呼吸機輔助通氣的主要并發(fā)癥之一, 不但影響撤用呼吸機, 還增加患者痛苦,延長了住院時間。據(jù)報道, 47.5%先前在聲門下滯留物培養(yǎng)分離出來的病原體與VAP相同［9］。定時吸引氣囊滯留物,盡可能避免氣囊上滯留物流入下呼吸道造成誤吸, 間斷吸引氣囊滯留物, 并采取針對性護理措施, 保持呼吸道通暢, 加強環(huán)境和人員的管理, 預防誤吸和反流等, 可有效降低VAP的發(fā)生率。

［1］ 王亮朝, 趙蘇.兩種氣囊上滯留物引流方法對機械通氣慢性阻塞性肺病患者呼吸機相關(guān)性肺炎的預防.武漢大學學報(醫(yī)學版), 2011, 32(1):115-116.

［2］ 蘇鴻熙.重癥加強監(jiān)護學.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1996:258.

［3］ 喬田田, 陸慰英.經(jīng)口氣管插管患者口腔護理干預研究進展.中華護理雜志, 2011, 46(10):1026.

［4］ 張進川, 俞森洋.醫(yī)院內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷方法.國外醫(yī)學(呼吸系統(tǒng)分冊), 2006, 15(2):64-66.

［5］ 劉朝輝, 趙子文.呼吸機相關(guān)性肺炎病原學與臨床分析.中華內(nèi)科雜志, 2007, 39(6):413-414.

［6］ 葉素娟.呼吸機相關(guān)性肺炎的預防及護理.中國實用護理雜志, 2011, 27(17):17.

［7］ 柳韋華, 呂梅, 王鳳, 等.體位護理對機械通氣患者胃食管反流后誤吸的影響.解放軍護理雜志, 2003, 20(7):25-27.

［8］ 金艷, 張春和, 郭愛蘭, 等.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志, 2009, 19(11): 1439-1441.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.178

2014-09-15］

453000 河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院呼吸科