孟凡云

清除氣囊上滯留物預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效觀察

孟凡云

目的 探討使用可吸氣囊滯留物的氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率的作用。方法 58例經(jīng)口氣管插管(特殊氣管插管)行呼吸機(jī)輔助呼吸48 h以上患者, 隨機(jī)分為觀察組(32例)和對(duì)照組(26例), 對(duì)照組采用常規(guī)氣道護(hù)理, 觀察組采用常規(guī)+清除氣囊上滯留物,觀察兩組呼吸機(jī)輔助呼吸l、2周VAP發(fā)生率。結(jié)果 呼吸機(jī)輔助呼吸1、2周后觀察組VAP發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P＜0.05)。結(jié)論 使用特殊氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸, 清除氣囊上滯留物, 可有效預(yù)防VAP的發(fā)生, 顯著降低其發(fā)生率。

氣囊滯留物清除；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；護(hù)理

VAP的發(fā)生率隨著呼吸機(jī)尤其是有創(chuàng)呼吸機(jī)在臨床的廣泛使用并不斷升高。VAP是指無(wú)肺部感染的患者, 在氣管插管或氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸48 h后并發(fā)的肺部感染, 是一種嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性感染, 在呼吸機(jī)輔助呼吸患者中的發(fā)生率約為30%。氣管插管氣囊上滯留物的誤吸是VAP發(fā)生的重要原因［1］。本文總結(jié)了本院重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)32例行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸患者, 采取常規(guī)+消除氣囊上滯留物, 有效地降低了VAP的發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2011年1月～2012年6月在本院RICU行氣管插管呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸治療超過(guò)48 h以上的患者作為研究對(duì)象, 共58例, 其中男42例, 女16例,年齡18～73歲, 平均年齡(49.6±7.9)歲。所有患者均確定在使用呼吸機(jī)前無(wú)肺部感染, 其中, 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 30例, 顱腦術(shù)后17例, 其他疾病11例。隨機(jī)分成觀察組(32例)與對(duì)照組(26例)。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)氣道護(hù)理, 觀察組采用常規(guī)+清除氣囊上滯留物, 兩組均采用常規(guī)方法吸痰。吸痰時(shí)為了避免損傷患者的黏膜, 將無(wú)負(fù)壓普通吸痰管輕輕插入, 同時(shí)控制好吸管的壓力值在25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)最宜, 遇到阻力將吸管后退2 cm左右, 當(dāng)管口游離后按照先下后上的方法進(jìn)行吸痰［2］, 先吸引插管內(nèi)的分泌物, 然后再是口鼻。觀察組在此基礎(chǔ)上視口腔分泌物多少, 每間隔2～4 h進(jìn)行氣囊上滯留物吸引和沖洗, 方法為：進(jìn)行吸引沖洗前,用負(fù)壓吸引管連接氣管導(dǎo)管外側(cè)的吸引管, 將氣囊上滯留物吸盡。再用1個(gè)20 m l注射器抽吸3～5 ml生理鹽水注入氣囊上方。3～5 min后抽吸出沖洗液。操作時(shí)應(yīng)注意觀察患者反映,如患者反應(yīng)強(qiáng)烈, 劇烈咳嗽, 應(yīng)減少吸引次數(shù)和將負(fù)壓調(diào)小,每沖洗前要檢查氣囊軟硬度, 氣囊的軟硬適中稍硬, 方能注入沖洗液, 防止沖洗液流入下呼吸道。如果吸引出血性液體(含隱血試驗(yàn)陽(yáng)性), 則停止吸引。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察機(jī)械通氣1、2周兩組VAP發(fā)生率。VAP的判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：①機(jī)械通氣48 h以上；②患者體溫≥38℃或基礎(chǔ)體溫升高1℃；③外周白細(xì)胞＞10.0×109/L；④膿性呼吸道分泌物, 涂片見白細(xì)胞每個(gè)低倍鏡視野＞25個(gè),鱗狀上皮細(xì)胞每個(gè)低倍鏡視野＜10個(gè), 培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌；⑤X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組呼吸機(jī)輔助呼吸1、2周VAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者呼吸機(jī)輔助呼吸1、2周VAP發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

國(guó)外相關(guān)調(diào)查和研究表明VAP的發(fā)生率為50%左右,一旦發(fā)生感染病死率50.0%～69.0%［4］, 且我國(guó)的相關(guān)數(shù)據(jù)的發(fā)生率更高［5］。因此采用科學(xué)合理的護(hù)理方法檢查感染的發(fā)生具有重要的意義。本研究中觀察組機(jī)械通氣l、2周VAP發(fā)生率僅為6.25%、18.75%, 顯著低于對(duì)照組的30.77%, 16.15%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 表明氣囊上滯留物清除技術(shù)可減少VAP的發(fā)生。

3.1 加強(qiáng)呼吸道管理 本組病例選擇的可吸氣囊滯留物氣管插管材質(zhì)均為組織相容性較好的硅膠管, 型號(hào)多選用8號(hào)氣管插管, 并盡量經(jīng)口氣管插管, 以減少氣道刺激, 預(yù)防VAP發(fā)生。在具體操作過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則, 護(hù)理人員應(yīng)該帶上無(wú)菌手套, 使用多側(cè)孔一次性的硅膠吸痰管, 1個(gè)吸管只能使用1次, 遵循先下后上的原則, 將插管內(nèi)分泌物洗凈后方可吸引口鼻腔內(nèi)的分泌物。在吸痰前后, 根據(jù)患者的痰液稀薄程度酌情將生理鹽水作為濕化液滴入氣管(5～10滴), 這樣可以有效預(yù)防痰痂的形成。

3.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 口咽部定植菌誤吸是VAP發(fā)生的重要機(jī)制［6］。越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明, 積極有效的口腔護(hù)理干預(yù)可以有效抑制牙菌斑形成、減少口咽部定植菌數(shù)量［7］。2～3次/d口腔護(hù)理, 每次口腔護(hù)理用22個(gè)棉球, 口腔的不同部位都要擦到, 止血鉗每次只能夾住1個(gè)棉球, 以防止棉球遺留在口腔內(nèi)引起窒息, 棉球不可過(guò)濕, 以免引起誤吸。

3.3 環(huán)境和人員的管理 室內(nèi)設(shè)空氣凈化、通風(fēng)及溫濕度裝置, 保持室溫(18～22℃)和濕度(50%～60%)。按照醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn), 室內(nèi)細(xì)菌總數(shù)應(yīng)在200 CFU/cm2以下, 每月進(jìn)行室內(nèi)空氣培養(yǎng)。限制探視, 醫(yī)護(hù)人員在檢查、操作前后清潔雙手,避免交叉感染。及時(shí)處理醫(yī)療廢物, 患者轉(zhuǎn)出和死亡后做好終末消毒工作。

3.4 預(yù)防誤吸和反流 相關(guān)研究說(shuō)明, 長(zhǎng)時(shí)間的水平仰臥是行插氣管輔助呼吸患者食管反流吸入的重要誘發(fā)因素, 同時(shí)該研究還證明將患者床頭調(diào)高45°左右可以預(yù)防該類現(xiàn)象發(fā)生, 從而減少感染的發(fā)生［8］。氣管插管及長(zhǎng)時(shí)間的留置胃管會(huì)減弱食管括約肌的功能。每次鼻飼前抽吸胃液, 觀察顏色、性質(zhì)及胃排空情況, 抬高床頭30～45°, 鼻飼約150～200 ml/次,保持床頭抬高1～2 h, 每隔4 h觀察鼻飼管置管位置1次, 同時(shí)檢測(cè)胃內(nèi)容物殘留量, 若＞150 m l暫停鼻飼1次, 并聽腸鳴音, 判斷胃腸蠕動(dòng)情況, 鼻飼前應(yīng)予以翻身、叩背, 充分吸凈氣管插管內(nèi)和口腔分泌物, 避免鼻飼后30 min內(nèi)吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)保持鼻飼管開放, 發(fā)生誤吸后立即停止鼻飼, 讓患者取右側(cè)臥位。氣管插管拔管前1 h停止鼻飼。

3.5 增加機(jī)體防御功能 由于使用呼吸機(jī)的患者肺部和呼吸道的免疫機(jī)制低于正常水平, 人工氣道的建立使呼吸道的黏膜免疫屏障受到破壞, 因此發(fā)生合并肺部感染的幾率增大。這也導(dǎo)致使用呼吸機(jī)的患者免疫球蛋白低于未使用呼吸機(jī)的患者, 因此針對(duì)使用呼吸機(jī)患者加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素營(yíng)養(yǎng)支持,提高患者自身的抵抗力, 實(shí)現(xiàn)呼吸道內(nèi)部環(huán)境的平衡, 對(duì)減少VAP的發(fā)生具有重要的作用。

3.6 早期撤機(jī)以縮短呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間 RICU患者大多為慢性阻塞性肺疾病和毀損肺患者, 長(zhǎng)期的慢性缺氧、二氧化碳潴留、肺功能及肺的順應(yīng)性不好, 使肺部感染不易控制,給脫機(jī)帶來(lái)一定的困難, 呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng), VAP的發(fā)生率越高。掌握最佳撤機(jī)時(shí)間尤為重要, 采用序貫通氣治療可減少再插管的風(fēng)險(xiǎn)。

VAP是一種較嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染, 是呼吸機(jī)輔助通氣的主要并發(fā)癥之一, 不但影響撤用呼吸機(jī), 還增加患者痛苦,延長(zhǎng)了住院時(shí)間。據(jù)報(bào)道, 47.5%先前在聲門下滯留物培養(yǎng)分離出來(lái)的病原體與VAP相同［9］。定時(shí)吸引氣囊滯留物,盡可能避免氣囊上滯留物流入下呼吸道造成誤吸, 間斷吸引氣囊滯留物, 并采取針對(duì)性護(hù)理措施, 保持呼吸道通暢, 加強(qiáng)環(huán)境和人員的管理, 預(yù)防誤吸和反流等, 可有效降低VAP的發(fā)生率。

［1］ 王亮朝, 趙蘇.兩種氣囊上滯留物引流方法對(duì)機(jī)械通氣慢性阻塞性肺病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011, 32(1):115-116.

［2］ 蘇鴻熙.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1996:258.

［3］ 喬田田, 陸慰英.經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志, 2011, 46(10):1026.

［4］ 張進(jìn)川, 俞森洋.醫(yī)院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷方法.國(guó)外醫(yī)學(xué)(呼吸系統(tǒng)分冊(cè)), 2006, 15(2):64-66.

［5］ 劉朝輝, 趙子文.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)與臨床分析.中華內(nèi)科雜志, 2007, 39(6):413-414.

［6］ 葉素娟.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2011, 27(17):17.

［7］ 柳韋華, 呂梅, 王鳳, 等.體位護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣患者胃食管反流后誤吸的影響.解放軍護(hù)理雜志, 2003, 20(7):25-27.

［8］ 金艷, 張春和, 郭愛蘭, 等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2009, 19(11): 1439-1441.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.178

2014-09-15］

453000 河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院呼吸科