楊智勇 溫中華 鐘麗芳

亞低溫腦保護(hù)在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果評價

楊智勇 溫中華 鐘麗芳

目的 亞低溫腦保護(hù)治療對重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及預(yù)后的影響觀察。方法 120例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為研究組與對照組, 各60例, 兩組患者入院后均給予針對顱腦損傷的常規(guī)治療措施, 同時研究組患者給予亞低溫腦保護(hù)7 d, 對兩組患者預(yù)后效果及顱內(nèi)壓變化情況進(jìn)行比較。結(jié)果 研究組患者預(yù)后良好率為78.33%, 明顯高于對照組的61.67%, 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；經(jīng)有效治療后兩組患者顱內(nèi)壓均開始下降, 同時研究組患者在治療24 h及治療3 d后的顱內(nèi)壓明顯低于對照組患者, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 亞低溫腦保護(hù)用于重型創(chuàng)傷性顱腦損傷能夠進(jìn)一步減輕患者顱內(nèi)高壓及改善預(yù)后。

亞低溫腦保護(hù)；顱腦損傷；顱內(nèi)壓；預(yù)后

創(chuàng)傷性顱腦外傷是臨床常見危急重癥, 具有病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速及較高致殘、致死率等臨床特征, 腦挫裂傷、腦疝形成以及持續(xù)性顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致顱腦外傷患者死亡的主要原因［1,2］, 大部分患者會有嚴(yán)重后遺癥, 給患者家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。本科在2010年3月～2014年3月對60例重型顱腦損傷在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予亞低溫腦保護(hù), 觀察其顱內(nèi)壓改善及預(yù)后效果, 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年3月～2014年3月收治的120例重型顱腦損傷患者作為研究對象, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得患者本人或家屬同意并簽署《知情同意書》；②均為外界創(chuàng)傷所致, 且均在傷后12 h內(nèi)送至本院；③入院均行顱腦CT確診為重型顱腦損傷；④格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale, GCS)在4～8分。排除肝腎功能異常及其他嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥患者。120例患者按照不同治療方案隨機(jī)分為研究組和對照組, 各60例。研究組中男42例, 女18例, 年齡21～69歲, 平均年齡(40.0±11.7)歲, 損傷類型：彌漫性腦損傷21例、廣泛性腦挫裂傷15例、外傷致顱內(nèi)血腫24例。對照組中男40例, 女20例,年齡20～71歲, 平均年齡(40.0±12.4)歲, 損傷類型：彌漫性腦損傷23例、廣泛性腦挫裂傷11例、外傷致顱內(nèi)血腫26例。兩組患者性別比例、年齡分布、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后結(jié)合具體病情給予氣管切開以保持呼吸道通暢等處置(研究組患者均行氣管切開), 同時給予脫水降顱內(nèi)壓、止血、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥支持治療措施, 有手術(shù)指征患者盡早安排施行手術(shù)。研究組在此基礎(chǔ)上給予保守治療的患者在入院常規(guī)處置后立即行亞低溫腦保護(hù)治療, 手術(shù)患者在術(shù)后立即給予亞低溫腦保護(hù)治療, 具體流程：將患者放置于本科Gyamar型水循環(huán)式降溫冰毯上, 給予持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸, 以直腸溫度控制在約32～35℃為理想治療溫度, 維持3～6 h, 同時給予冬眠肌松合劑(氯丙嗪100 mg、異丙嗪100 mg、卡肌寧200 mg, 溶于0.9%生理鹽水500 m l中持續(xù)緩慢靜脈滴注)輔助降溫；復(fù)溫流程：采用自然恢復(fù)體溫方法, 同時適度上調(diào)冰毯溫度, 保持每4小時恢復(fù)1℃, 在12～18 h內(nèi)將直腸肛溫恢復(fù)至36.5～37.5℃。每天行亞低溫治療1次, 前3 d均給予冬眠肌松合劑, 總共治療7 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］對兩組患者治療后的預(yù)后效果進(jìn)行綜合評價：恢復(fù)良好：患者恢復(fù)良好, 能夠進(jìn)行正常生活及工作；中殘：生活自理能力恢復(fù), 但不能重返社會工作；重殘：能按吩咐進(jìn)行肢體動作, 但沒有生活自理能力；植物狀態(tài)：對語言指令有反應(yīng), 但不能按吩咐完成動作；死亡。預(yù)后良好率=(恢復(fù)良好+中殘)/總例數(shù)×100%。分別在入院時及治療24 h、3 d后進(jìn)行顱內(nèi)壓檢測, 并記錄數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后效果評價 研究組患者預(yù)后良好率為78.33%, 對照組為61.67%, 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者顱內(nèi)壓變化比較 兩組患者入院時顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 經(jīng)治療后兩組患者顱內(nèi)壓均開始下降, 兩組在治療24 h及治療3 d后的顱內(nèi)壓比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者預(yù)后效果比較［n, n(%)］

表2 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓變化 ( x-±s, mm Hg)

3 討論

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷是神經(jīng)外科常見危急重癥之一, 其創(chuàng)傷所致的顱內(nèi)血腫、腦水腫及短期內(nèi)顱內(nèi)高壓均可導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷, 對患者腦神經(jīng)功能造成不可逆轉(zhuǎn)的損害［4］。1938年Temple等首次報道了亞低溫對顱腦外傷患者腦組織及神經(jīng)的保護(hù)作用, 并作出將其用于臨床腦外傷、腦出血等顱腦外傷患者的可行性分析。90年代初期, 歐美國家逐漸開展了以30～35℃亞低溫治療重型顱腦損傷的前瞻性臨床試驗,且大部分試驗均取得滿意效果。肖婷婷等［5］的研究中指出,亞低溫腦保護(hù)措施可促進(jìn)GCS5～8分的重型顱腦外傷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后良好, 本研究中給予亞低溫治療的60例患者預(yù)后良好率(78.33%)優(yōu)于對照組(61.67), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 同時死亡病例也少于對照組；亞低溫組患者在治療24 h、3 d后的顱內(nèi)壓明顯降低, 并低于對照組患者同時間的顱內(nèi)壓, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；提示亞低溫腦保護(hù)在改善患者預(yù)后及降低顱內(nèi)壓方面有顯著效果, 作者經(jīng)分析認(rèn)為亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)制主要有以下幾點：①亞低溫下可有效減少腦組織細(xì)胞耗氧量及降低顱內(nèi)高壓來預(yù)防繼發(fā)性腦損傷［6,7］；②抑制天門冬氨酸、谷氨酰胺等興奮性氨基酸的合成及釋放降低腦細(xì)胞興奮［8］；③保護(hù)血腦屏障防止進(jìn)一步腦水腫；④抑制氧自由基的生成, 延緩繼發(fā)性腦損傷的病理進(jìn)展。

綜上所述, 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對重型顱腦損傷患者施行亞低溫腦保護(hù)能夠進(jìn)一步減輕患者顱內(nèi)高壓及改善預(yù)后, 值得在此類患者中廣泛應(yīng)用。

［1］ 譚欣.大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合選擇性亞低溫治療腦外傷降低硬膜外壓力和改善預(yù)后的作用研究.實用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2012, 18(11): 2152-2153.

［2］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科技出版社, 1998:687-689.

［3］ 雷鵬, 王鈺, 田立樁, 等.格拉斯哥記分3～5顱腦創(chuàng)傷的臨床救治及探討.西北國防醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 27(1):24-27.

［4］ 范學(xué)政, 黃進(jìn)能, 張鑒文, 等.顯微血腫清除及去大骨瓣減壓手術(shù)聯(lián)合亞低溫和腰大池引流治療重癥原發(fā)性腦出血.華西醫(yī)學(xué), 2013, 28(6):905-907.

［5］ 肖婷婷, 余丹.亞低溫治療缺血性腦卒中的機(jī)制探討.中華老年心腦血管病雜志, 2013, 15(4):445-446.

［6］ 盧劍波, 孫曉川.亞低溫腦保護(hù)技術(shù)在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué), 2012, 41(10):1012-1014.

［7］ 陳美芬.亞低溫對腦保護(hù)的治療與護(hù)理.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013(9): 66.

［8］ 徐衛(wèi)旭.大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合腦局部亞低溫治療重型顱腦損傷臨床效果.江蘇醫(yī)藥, 2013, 39(4):446-447.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.078

2014-12-26］

516300 廣東省惠東縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科