張坤和 黃黎 王理德

切開復(fù)位植骨結(jié)合鋼板內(nèi)固定對(duì)跟骨粉碎性骨折的臨床效果評(píng)估

張坤和 黃黎 王理德

目的 探討跟骨粉碎性骨折患者采用切開復(fù)位植骨結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效。方法 跟骨粉碎性骨折患者63例, 采用切開復(fù)位植骨并結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療方案, 術(shù)后比較跟骨粉碎性骨折中不同骨折類型患者的恢復(fù)效果及記錄有無(wú)合并并發(fā)癥的存在, 并對(duì)結(jié)果進(jìn)行討論分析。結(jié)果63例患者均獲得隨訪, Ⅱ型及Ⅲ型的預(yù)后良好程度均大于Ⅳ型(P＜0.05)。Ⅱ型相比較Ⅲ、Ⅳ型術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低(P＜0.05)。所有患者術(shù)后與術(shù)前Gissane夾角、Bohler角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 應(yīng)用切開復(fù)位植骨結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折其臨床恢復(fù)效果與骨折類型有直接關(guān)系,Ⅱ型骨折最適合, 而Ⅲ型和Ⅳ型骨折相對(duì)適應(yīng)。整體效果良好, 值得推廣。

內(nèi)固定；切開復(fù)位；跟骨粉碎性骨折；鋼板

在足部的常見骨折中, 跟骨粉碎性骨折約占40%～60%［1］。由于其功能和作用比較特殊, 在以往的治療上被認(rèn)為比較困難, 功能的恢復(fù)比起其他類型的骨折差［2］。由于手術(shù)技術(shù)的深入認(rèn)識(shí), 現(xiàn)在該病可以得到非常明顯的治療效果。作者自2006年陸續(xù)采用切開復(fù)位植骨結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折的患者63例, 效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年10月～2012年2月本院收治的跟骨粉碎性骨折患者63例, 年齡21～59歲, 平均年齡(35.5±3.5)歲；受傷日期至手術(shù)時(shí)間跨度4～14 d, 平均跨度6 d；所有入選的患者均為單足骨折, 骨折類型按照Sanders分類：Ⅱ型20例, Ⅲ型31例, Ⅳ型12例；受傷原因：墜落傷23例, 交通事故傷30例, 其他原因10例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者用石膏進(jìn)行固定, 抬高受傷肢體, 冷敷36～48 h, 之后改用消腫及熱敷, 完善相關(guān)術(shù)前必需檢查, 確定骨折具體分型并積極行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 麻醉采用全身麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。所有患者采用患側(cè)臥位, 患肢束止血帶。于足跟部“L”字型切口, 按結(jié)構(gòu)切開, 起于外踝上方兩指高, 終于第五趾骨基部近側(cè)一指處。分離過(guò)程注意保護(hù)肌腱及相應(yīng)血管神經(jīng)。復(fù)位和調(diào)整跟骨時(shí)注意要糾正相應(yīng)破碎導(dǎo)致骨體的異常大小。經(jīng)C型X線透視復(fù)位滿意后, 輔以合適的鋼板進(jìn)行內(nèi)固定, 縫合留置引流片, 術(shù)后加壓包扎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本文中所有病例術(shù)后均成功隨訪6～18個(gè)月, 除1例由于人為因素出現(xiàn)再次交通事故外, 其余全部正常愈合。根據(jù)Maryland相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［3］：經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì), Ⅱ型及Ⅲ型的預(yù)后良好程度均大于Ⅳ型(P＜0.05)。見表1。

2.2 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì), Ⅱ型相比較Ⅲ型及Ⅳ型術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更具有優(yōu)勢(shì)(P＜0.05)。見表2。所有患者均在術(shù)前及術(shù)后拍攝跟骨側(cè)軸片, 術(shù)前Gissane夾角平均為(103±6)°, 而術(shù)后為(125±3)°；Bohler角術(shù)前平均為(9.8±1.7)°, 術(shù)后為(31.0±1.1)°；術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 骨折類型與恢復(fù)程度例數(shù)比較［n(%), %］

表2 骨折類型與術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)比較［n(%)］

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái), 跟骨粉碎性骨折的治療一直在手術(shù)與保守之間波動(dòng), 無(wú)法達(dá)成一個(gè)有效的既定方案［1,2］。其治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)受損足部的正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和功能［3-5］, 即Bohler角和Gissane角度及距下關(guān)節(jié)的重建及跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度的定位［6,7］。

本文中所有手術(shù)患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月, 無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或出現(xiàn)斷裂的現(xiàn)象。根據(jù)Maryland相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 恢復(fù)優(yōu)50例, Ⅱ型19例, Ⅲ型26例, Ⅳ型5例；恢復(fù)良8例, Ⅱ型1例, Ⅲ型3例, Ⅳ型4例；恢復(fù)可3例, Ⅱ型0例, Ⅲ型1例,Ⅳ型Ⅰ例；恢復(fù)差2例, Ⅲ型及Ⅳ型各1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì), Ⅱ型骨折患者恢復(fù)優(yōu)良例數(shù)占100.0%, 而Ⅲ型骨折患者恢復(fù)優(yōu)良例數(shù)占93.5%, Ⅳ型患者恢復(fù)優(yōu)良例數(shù)占75.0%, Ⅱ型及Ⅲ型的預(yù)后良好程度均大于Ⅳ型, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外, Ⅲ型術(shù)后感染4例, 術(shù)后傷口延遲愈合4例；Ⅳ型術(shù)后1例傷口延遲愈合, 2例術(shù)后感染。經(jīng)統(tǒng)計(jì), Ⅱ型相比較Ⅲ、Ⅳ型術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更具有優(yōu)勢(shì)(P＜0.05)。相應(yīng)患者的術(shù)前Gissane夾角平均為(103±6)°, 而術(shù)后為(125±3)°；Bohler角術(shù)前平均為(9.8±1.7)°, 術(shù)后則為(31.0±1.1)°。

根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn), 針對(duì)跟骨的外側(cè)緣“L”型切口, 在能充分暴露傷口的情況下盡量縮小切口的大小。此外, 切口上緣距離外踝的隆凸面盡量靠近, 以不過(guò)一指高度為宜。作者認(rèn)為, 大部分的跟骨粉碎性骨折患者可以使用切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定等治療, 但是并不是所有的跟骨粉碎性骨折的患者都能一律使用, 部分患者情況屬于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 內(nèi)外側(cè)足壁均被完全破壞, 跟骨的后關(guān)節(jié)面被嚴(yán)重的壓縮, 這種情況單純用鋼板螺釘很難保證能有效且穩(wěn)定的固定, 常常導(dǎo)致術(shù)后不同時(shí)間段的丟失。術(shù)后恢復(fù)的早期中期容易引起距下關(guān)節(jié)面創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥, 造成臨近關(guān)節(jié)發(fā)生生物力學(xué)改變。如有必要, 可改用跟骨鎖定鋼板加以輔助。

［1］ 彭庋輝, 李虹玲, 馬仕祥.切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.實(shí)用骨科雜志, 2011, 17(5):467-469.

［2］ 崔明宇, 喬添柱, 沈建輝, 等.切開復(fù)位跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的體會(huì)(附28例病例分析).中外健康文摘, 2012, 9(20):281-282.

［3］ 袁竹柳.粉碎性跟骨骨折手術(shù)內(nèi)固定治療分析.河南外科學(xué)雜志, 2012, 18(2):96-97.

［4］ 黃利斌.跟骨粉碎性骨折的手術(shù)治療.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2011, 9(28):267-268.

［5］ 張鴻雁, 韓樹銘.手術(shù)治療跟骨粉碎性骨折.臨床骨科雜志, 2011, 14(6):656.

［6］ 董勝利, 楊杰.鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折18例療效觀察.山東醫(yī)藥, 2011, 51(17):106-107.

［7］ Jain S, Jain AK, Kumar I.Outcome of open reduction and internal fixation ofintra-articular calcaneal fracture fixed with locking calcanealplate.Chinese Journal of Traumatology, 2013, 16(6):355-360.

Evaluation of clinical effects of open reduction implantation combined with steel plate internal fixation in the treatment of calcaneal comminuted fracture

ZHANG Kun-he, HUANG Li, WANG Li-de.Guangdong Jiangmen City Xinhui Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangmen 529100, China

Objective To explore the clinical effect of open reduction implantation combined with steel plate internal fixation in the treatment of calcaneal comminuted fracture.Methods Combination treatment by open reduction implantation and steel plate internal fixation was applied for 63 patients with calcaneal comminuted fracture.Comparisons were made on the recovery effect between those patients and other patients with different types of calcaneal comminuted fracture.The complications were recorded, and the research results were analyzed.Results Follow-up was carried on for all the 63 cases.The prognosis of type Ⅱ and Ⅲ were better than that of type Ⅳ (P＜0.05).The incidence of complications was lower in type Ⅱ than in type Ⅲ and type Ⅳ (P＜0.05).There were statistically significant differences of Gissane angle and Bohler angle before and after treatment in all the cases (P＜0.05).Conclusion The application of open reduction implantation combined with steel plate internal fixation in the treatment of calcaneal comminuted fracture has varied clinical recovery effect, which is related to different fracture types.Type Ⅱ is the most suitable one, while type Ⅲ and type Ⅳ are comparably suitable.This method has overall good effect, and is worth promotion.

Internal fixation; Open reduction; Calcaneal comminuted fracture; Steel plate

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.012

2014-09-23］

529100 廣東江門市新會(huì)中醫(yī)院