姜新華，于國平，董衛(wèi)星，彭積秋，龐 浩，肖慧倫，呂安明，徐 勃

橈骨遠端骨折臨床常見，占急診骨折的1/10～1/6，多見于50歲(含)以上中老年人［1］。目前，對橈骨遠端骨折常采用手術治療和保守治療，但是哪種方法更好仍存在廣泛爭議。近年來，隨著手術技術和內固定物的發(fā)展，對橈骨遠端骨折治療方法的研究逐漸受到重視［2］。筆者總結了我院2005年1月至2011年12月收治的162例橈骨遠端骨折患者的臨床資料，分析手術治療和保守治療的療效，從而為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 單純性橈骨遠端閉合性新鮮骨折，排除橈骨遠端多發(fā)性、陳舊性骨折和病理性骨折等，共162例。致傷原因:摔傷96例，車禍傷45例，其他21例。按照治療方法，手法復位保守治療的95例為保守組，手術切開復位內固定的67例為手術組。保守組，男58例，女37例;年齡21～64歲，平均52.8歲;50歲以下34例，50歲(含)以上61例;A、B、C 型骨折分別為47、28、20 例，術前掌傾角平均為 －9.6°，尺傾角平均為 － 6.3°，軸向短縮平均為6.3 mm，關節(jié)面錯位平均為4.1 mm。手術組，男40例，女27例，年齡22～65歲，平均53.1歲;50歲以下22例，50歲以上45例。A、B、C型骨折分別為31、22、14例，術前的掌傾角、尺傾角、軸向短縮、關節(jié)面錯位平均值分別為 －11.2°、－7.1°、6.9 mm，4.3 mm。2組患者基線特征(年齡、性別、骨折類型、術前掌傾角、尺傾角、軸向短縮)差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 (1)保守治療方法:利多卡因局部浸潤麻醉，沿患肢縱軸施行牽引，糾正骨折移位，再在X線監(jiān)控下行手法復位，復位成功后行石膏托或小夾板固定。2周后復查X線片判斷骨折有無移位，觀察石膏或小夾板是否松動，移位及松動者給予重新固定。手法復位并固定4～7周后，拆除石膏，開始進行功能鍛煉。(2)手術治療方法:患者取仰臥位，于臂叢麻醉下行手術切開復位，將前臂調整至旋后位，采用橈骨遠端掌側入路，于橈側腕屈肌的橈側面作一縱形切口，經(jīng)橈動脈與橈側腕屈肌腱之間的間隙行組織鈍性分離，將旋前方肌部分切開分離至骨折部位，隨即行解剖復位，以牽引恢復橈骨正常生理長度，并經(jīng)關節(jié)外復位以恢復掌傾角與尺偏角，最后采用T形解剖鋼板螺絲釘行內固定。

1.3 指標觀察 參考蔡樺等［3］的功能及復位評估標準評價患者的術后療效。功能評定標準［3］見表1。通過腕關節(jié)正側位X線片評價骨折復位情況，復位評定標準:優(yōu):無畸形，無向背側或掌側成角，橈骨短縮＜3 mm，關節(jié)面平整。良:輕度畸形，向掌側或背側成角0～10°，橈骨短縮3～6 mm，關節(jié)面錯位＜2 mm。可:中度畸形，向背側或掌側成角11～14°，橈骨短縮7～11 mm，2 mm ＜關節(jié)面錯位 ＜4 mm。差:嚴重畸形，向掌側或背側成角≥15°，橈骨短縮≥12 mm，關節(jié)面錯位≥4 mm。

表1 功能評定標準

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。2組患者治療后的功能和復位評分采用卡方檢驗，治療后掌傾角與尺偏角等采用獨立樣本t檢驗，并分別比較A、B、C型骨折2種治療方法的優(yōu)良率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 162例患者中23例失去隨訪，有139例獲得隨訪，其中保守組80例，手術組59例，總隨訪率85.8%。隨訪時間12～41個月，平均14.5個月。手術組優(yōu)良率分別為A型27/29(93.10%)，B 型 16/17(94.12%)，C 型 12/13(92.31%);保守組優(yōu)良率分別為A型35/37(94.59%)，B型22/24(91.67%)，C 型 13/19(68.42%)。手術組與保守組比較，A、B 型骨折的復位評分(χ2=0.24，P＞0.05)、功能評分差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.61，P＞0.05);但 C 型骨折的復位評分(χ2=4.15，P＜0.01)、功能評分(χ2=5.03，P＜0.01)手術組均顯著優(yōu)于保守組，差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。保守組有3例發(fā)生骨折畸形愈合，1例發(fā)生外傷性骨營養(yǎng)不良。手術組有2例發(fā)生內固定松動，1例患者發(fā)生橈神經(jīng)淺支損傷。保守組和手術組并發(fā)癥發(fā)生率分別為 3/59(5.08%)、4/80(5.00%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.33，P＞0.05)。經(jīng)處理，骨折及并發(fā)癥均得以愈合或好轉。

2.2 影像學結果比較 末次隨訪時經(jīng)X線片測量復位效果:保守組掌傾角 2 ～16°(平均 12.9°)，尺偏角9 ～25°(平均 21.4°)，橈骨短縮平均 1.3 mm，關節(jié)面錯位平均2.1 mm。手術組掌傾角2～15°(平均14.6°)，尺偏角8 ～26°(平均23.8°)，橈骨短縮平均0.4 mm，關節(jié)面錯位平均1.9 mm。手術組橈骨短縮的糾正長度明顯優(yōu)于保守組(t=14.63，P＜0.01)，但2 組患者隨訪時掌傾角(t=0.13，P＞0.05)、尺偏角(t=0.21，P＞ 0.05)、關節(jié)面錯位(t=0.16，P＞0.05)差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 手術組和保守組患者術后隨訪結果(例)

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展以及骨科手術技術、內固定物的完善，許多醫(yī)生片面夸大了手術的作用，導致一些不必以手術治療為首選的骨折，也被建議采用手術治療，不僅造成社會醫(yī)療資源的浪費，也增加了患者的痛苦［2，4-5］。橈骨遠端骨折的傳統(tǒng)治療是手法復位加石膏或小夾板固定，但許多人認為保守治療后容易發(fā)生骨折端再移位，無法進行早期的功能鍛煉，于是手術應用逐漸增多［1，6-7］。但患者手術率的上升提示橈骨遠端骨折可能存在過度使用手術治療的問題，許多學者也開始逐漸意識到這一問題，并進行了相關的研究和分析。

目前，橈骨遠端骨折治療方法的選擇主要取決于2個因素，即骨折是否涉及關節(jié)面、是否為粉碎性骨折［8］。對于無明顯移位的關節(jié)內外骨折或手法復位后穩(wěn)定性的橈骨遠端骨折，手法復位后行石膏或小夾板外固定是經(jīng)典的保守治療方法［9］，且?？梢垣@得較滿意的臨床療效，但對于明顯的粉碎性骨折，包括伴重度骨質疏松、背側廣泛粉碎大于50%或超過干骺端直徑、關節(jié)內粉碎性骨折同時存在移位、關節(jié)面移位距離＞2 mm的，一旦明確，則一般主張采用手術治療。

根據(jù)AO分型原則，橈骨遠端骨折分為A、B C型，這一分型對橈骨遠端的骨折固定方式、手術入路的選擇以及預后的判斷具有重要的指導作用。從AO分型的角度來講，A型和B1型骨折首選閉合復位外固定保守治療，B型和C1型骨折在手法復位不滿意的情況下可選擇行切開復位內固定術，C2型和C3型骨折首選手術治療，并根據(jù)骨折缺損的情況及骨質情況決定是否需骨移植［10-11］。本研究結果表明，對于A、B型橈骨遠端骨折，通過仔細復位、牢固確切的外固定，結合影像學監(jiān)測，可取得滿意的臨床療效;但對于累及關節(jié)面的C型骨折，尤其是C2型與C3型骨折，由于不易獲得穩(wěn)定的固定，則手術的療效較好。

綜上所述，對于A、B型橈骨遠端骨折或部分C型，保守治療能取得較好的臨床療效，無需采取手術治療，這一點應該引起臨床醫(yī)生的重視。對于復雜的C型骨折，由于骨折穩(wěn)定性差，采用手術治療成為普遍認同的觀點。

［1］ 姜保國，張殿英，傅忠國，等.橈骨遠端粉碎性骨折及關節(jié)內骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2002，22(2):80-83.

［2］ Yoon A，Grewal R.Management of distal radius fractures from the North American perspective［J］.Hand Clin，2012，28(2):135-144.

［3］ 蔡樺，盧耀明，李釗，等.動力性外固定支架和小夾板外固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折療效比較［J］.中醫(yī)正骨，2004，16(12):6-8.

［4］ Laino DK，Tejwani N.Indications for operative fixation of distal radius fractures:a review of the evidence［J］.Bull NYU Hosp Jt Dis，2012，70(1):35-40.

［5］ Egol KA，Walsh M，Romo-Cardoso S，et al.Distal radial fractures in the elderly:operative compared with nonoperative treatment［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92A(9):1851-1857.

［6］ 唐昊，王秋根，張秋林，等.掌側鋼板固定治療不穩(wěn)定的背側移位橈骨遠端骨折［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(22):1681-1683.

［7］ Ilyas AM，Jupiter JB.Distal radius fractures--classification of treatment and indications for surgery［J］.Orthop Clin North Am，2007，38(2):167-173.

［8］ 楊明，張殿英.橈骨遠端骨折的療效評估方法及預測療效的因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(6):459-460.

［9］ 陸裕樸.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1991:705-709.

［10］姜保國.橈骨遠端骨折的治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3):236-239.

［11］ Shin EK，Jupiter JB.Current concepts in the management of distal radius fractures［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2007，74(4):233-246.