鄭宏偉

兩種鎮(zhèn)痛方法在肩關(guān)節(jié)鏡肩袖成形術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果觀察

鄭宏偉

目的 探討靜脈自動鎮(zhèn)痛泵連續(xù)鎮(zhèn)痛(IV-PCA)、肩峰下間隙注藥連續(xù)鎮(zhèn)痛(SA-PCA)在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果比較。方法 68例肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖成形手術(shù)患者, 隨機(jī)分為靜脈自動鎮(zhèn)痛泵連續(xù)鎮(zhèn)痛(IV-PCA)組、肩峰下間隙注藥連續(xù)鎮(zhèn)痛(SA-PCA)組, 每組34例。觀察兩組患者術(shù)后12、48 h的靜態(tài)、動態(tài)VAS評分及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者12、48 h 靜態(tài)VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), SA-PCA 組患者12、48 h 動態(tài)VAS評分明顯低于IV-PCA組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；SA-PCA組不良反應(yīng)低于IV-PCA組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 SA-PCA較IV-PCA更適合應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖成形術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

靜脈自動鎮(zhèn)痛泵連續(xù)鎮(zhèn)痛；肩峰下間隙注藥連續(xù)鎮(zhèn)痛；肩袖成形

肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行手術(shù)操作, 在肩關(guān)節(jié)疾病的診療中使用越來越廣泛。由于肩關(guān)節(jié)的活動度較大,一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊萎縮及周圍組織粘連, 必定會造成肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動受限, 影響手術(shù)治療效果, 手術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)行規(guī)范有效的功能鍛煉可避免此類現(xiàn)象的發(fā)生, 有效降低術(shù)后并發(fā)癥, 提高手術(shù)療效。為了保證術(shù)后早期的功能鍛煉, 有效緩解術(shù)后早期疼痛對于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本單位2014年4月～2015年2月肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖成形手術(shù)患者68例, 隨機(jī)分為IV-PCA組和SAPCA組, 每組34例。入組條件：無嚴(yán)重心肺腦等基礎(chǔ)疾病, ASAⅠ～Ⅱ級。兩組患者年齡、體重、性別、ASA分級等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較( x-±s, n)

1.2 麻醉方法 由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中需要持續(xù)生理鹽水關(guān)節(jié)腔灌注沖洗, 實(shí)施控制性降壓以減少手術(shù)創(chuàng)面出血,手術(shù)過程中需持續(xù)肩關(guān)節(jié)牽引, 手術(shù)時間相對較長, 對麻醉深度及術(shù)中肌松要求較高, 故所有手術(shù)均采用靜脈全身麻醉。所有手術(shù)均由同一麻醉醫(yī)生主麻。

1.3 鎮(zhèn)痛泵藥物及配方

1.3.1 IV-PCA組

1.3.1.1 主要成分有阿片類鎮(zhèn)痛藥和止吐藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、長效局部麻醉藥等。配方為：舒芬太尼1～1.5 μg/ml +格拉斯瓊6 mg +生理鹽水至200 ml。

1.3.1.2 使用方法 將自動注藥泵連接細(xì)菌過濾器后與靜脈通道連接, 經(jīng)靜脈持續(xù)注入鎮(zhèn)痛藥物以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。在用藥期間患者可根據(jù)疼痛情況自主給藥, 背景劑量一般為2 ml/h, 負(fù)荷量及單次劑量均為2 ml, 鎖定時間為20 min。

1.3.2 SA-PCA組

1.3.2.1 鎮(zhèn)痛藥物為0.2%羅哌卡因。

1.3.2.2 使用方法 手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)醫(yī)師在肩關(guān)節(jié)鏡直視下將硬膜外導(dǎo)管頭端置于肩峰下間隙內(nèi), 將導(dǎo)管妥善固定于患者肩部, 導(dǎo)管末端連接細(xì)菌過濾器后連接全自動注藥泵持續(xù)給藥。鎮(zhèn)痛藥物為0.2%羅哌卡因持續(xù)泵注, 背景劑量為5 ml/h, 負(fù)荷量為8 ml, 單次劑量為5 ml, 按壓鎖定時間為20 min。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)后12、48 h的靜態(tài)、動態(tài)(患肢前屈上舉)VAS評分及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后12、48 h的靜態(tài)VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 動態(tài)VAS評分比較, SA-PCA組較IVPCA組有明顯改善, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后12、48 h的靜態(tài)、動態(tài)VAS評分比較(, 分)

表2 兩組患者術(shù)后12、48 h的靜態(tài)、動態(tài)VAS評分比較(, 分)

注：兩組比較,aP＞0.05,bP＜0.01

組別例數(shù)靜態(tài)VAS評分動態(tài)VAS評分12 h48 h 12 h48 h IV-PCA組343.6±0.91.9±0.74.9±1.22.8±0.9 SA-PCA組34 3.4±0.6a1.6±0.7a3.6±0.6b1.3±0.6b

2.2 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)比較, IV-PCA組發(fā)生例數(shù)較SA-PCA組明顯增多, 不良反應(yīng)發(fā)生率高, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較［n(%)］

3 討論

IV-PCA主要成分有阿片類鎮(zhèn)痛藥由于其鎮(zhèn)痛作用, 可以引起患者嗜睡, 可直接影響延髓的呼吸中樞而引起呼吸抑制, 同時直接興奮第四腦室底部的催吐化學(xué)感受區(qū)引起惡心嘔吐, 均不利于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者進(jìn)行早期功能鍛煉, 尤其是大量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥所致的骨骼肌僵直, 使肩關(guān)節(jié)肌肉緊張, 限制了肩關(guān)節(jié)的活動。Ekman等［1］研究指出, 阿片類鎮(zhèn)痛藥在鎮(zhèn)痛的同時可以激活身體內(nèi)的促傷害機(jī)制, 使身體的疼痛敏感性增強(qiáng), 可以導(dǎo)致機(jī)體痛覺過敏反應(yīng)的發(fā)生。

肩峰下間隙又被稱作為“第二肩關(guān)節(jié)”, 在一些歐美國家,被稱作肩峰下關(guān)節(jié)。 肩峰下間隙前窄后寬, 喙突、喙肩韌帶、肩峰構(gòu)成穹隆狀突部分構(gòu)成該間隙的上界, 下界則為肱骨頭,間隙內(nèi)有岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、喙肱韌帶、肩峰下滑囊結(jié)構(gòu)［2］。它在肩部的外展、上舉以及肩部的旋轉(zhuǎn)活動中都起了重要的作用。羅哌卡因藥物濃度影響運(yùn)動神經(jīng)的阻滯作用,低濃度對感覺神經(jīng)阻滯作用較明顯, 但幾乎對運(yùn)動神經(jīng)無阻滯作用；當(dāng)濃度達(dá)到0.75%時則對運(yùn)動神經(jīng)起到較好的阻滯作用。羅哌卡因的這種運(yùn)動神經(jīng)與感覺神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn),也使其成為骨科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物。劉建永等［3］研究發(fā)現(xiàn), 頑固性凍結(jié)肩手術(shù)后使用肩峰下連續(xù)鎮(zhèn)痛, 可以有效提升患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的依從性, 保證康復(fù)效果,提高手術(shù)療效。

綜上所述, 肩峰下間隙注藥連續(xù)鎮(zhèn)痛用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果肯定, 不良反應(yīng)發(fā)生率低, 值得推廣使用。

［1］ Ekman EF, Wahba M, Ancona F.Analgesic efficacy of perioperative celecoxib in ambulatory arthroscopic knee surgery: a double-blind, placebo-controlled study.Arthroscopy, 2006, 22(6):635-642.

［2］ LI Jun-ling, LIU Zhen-guo, MU Ai-zhen.The clinical research of subacromial analgesia after arthrocopic shoulder surgery.Orthopedic Journal of China, 2014, 22(16):1449-1453.

［3］ 劉建永, 王英振, 姜鑫.肩關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)松解術(shù)結(jié)合自控鎮(zhèn)痛治療頑固性凍肩.中國矯形外科雜志, 2014, 22(17):1575-1579.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.120

2015-03-20］

261041 山東省濰坊市人民醫(yī)院