陳健

減少糖尿病合并消化性潰瘍患者臨床風險的循證應用

陳健

目的 應用循證方法分析減少糖尿病合并消化性潰瘍患者的臨床風險。方法 對糖尿病合并消化性潰瘍患者的病情進行評估, 并提出相關問題。使用計算機檢索中國知網、維普網、萬方數(shù)據庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、Medline數(shù)據庫及Cochrane, 檢索時間為1992年1月～2013年10月,嚴格按照納入標準篩選文獻并進行提取和質量評估, 根據牛津循證醫(yī)學所提出的證據分級標準評價文獻質量, 并進行描述性分析。結果 共檢測出相關文獻17篇, 其中1篇為系統(tǒng)評價/Meta分析, 其余16篇文獻均為對照研究。1篇系統(tǒng)評價/Meta系統(tǒng)評價文獻中, 糖尿病合并消化性潰瘍患者出現(xiàn)消化道出血和死亡。16篇對照研究文獻中, 有5篇文獻中患者潰瘍發(fā)作, 6篇文獻中潰瘍愈合, 3篇文獻中患者潰瘍復發(fā)、5篇文獻中患者消化道出血、1篇文獻中患者死亡。結論 通過應用循證方法發(fā)現(xiàn)糖尿病合并消化性潰瘍患者的臨床風險在不斷增加, 臨床治療應重視對糖尿病患者消化道的保護, 綜合控制多種危險因素的發(fā)生。

糖尿病合并消化性潰瘍；循證應用；臨床風險

隨著社會經濟的快速發(fā)展, 人們的經濟收入不斷增多,飲食結構也逐漸發(fā)生改變, 使得糖尿病患者的發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年增多的趨勢, 大量降糖藥物和抗血小板聚集藥物的使用,在一定程度上增加了糖尿病患者消化道的負荷, 導致患者消化道受到損傷［1］。近年來, 糖尿病合并消化性潰瘍患者的數(shù)量逐漸增多, 但臨床對于該疾病的重視卻遠遠不夠［2］。本院本次研究通過應用循證方法對糖尿病合并消化性潰瘍患者的臨床風險進行評估, 以期提高對糖尿病合并消化性潰瘍患者臨床風險的重視?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者, 女, 65歲, 確診糖尿病12年, 其間共行經皮冠狀動脈介入治療2次, 分別在2004年和2009年。術后持續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷等藥物抗血小板聚集, 同時服用美托洛爾降壓、格列美脲降糖。2012年7月因腹痛、黑便, 在家中暈厥2次來本院接受治療。本院給予胃鏡檢查,胃鏡下顯示壺腹后發(fā)生潰瘍, 幽門螺桿菌(-)。生化檢驗結果顯示, 血紅蛋白53 g/L, 糖化血紅蛋白7.1%。本院立即對該例患者實施對癥治療, 并24 h監(jiān)測患者的血糖波動情況, 發(fā)現(xiàn)患者的血糖波動在7.1～22.5 mmol/L, 改用甘精胰島素24 U治療后, 血糖波動在4.1～17.5 mmol/L, 出院時甘精胰島素調整為21 U。出院后該患者無腹痛和黑便癥狀, 但經常發(fā)生大汗, 檢測空腹血糖在10 mmol/L左右。該患者于2013年1月再次來本院接受治療, 胃鏡檢查顯示該患者的胃竇發(fā)生潰瘍,壺腹部潰瘍, 幽門螺桿菌(+)。

1.2 研究方法

1.2.1 提出問題并轉化 再次入住醫(yī)院后該患者產生不良心理情緒, 十分抵觸臨床治療, 并對本院醫(yī)護人員提出疑問：①為什么出院6個月內消化性潰瘍反復發(fā)作？②對于血糖波動較大、控制情況較差、消化道受損等臨床癥狀, 該如何調整治療方案？

該患者常年服用降糖、降壓、抗血小板聚集藥物, 之后出現(xiàn)消化道潰瘍出血癥狀。本院改用阿司匹林聯(lián)合質子泵抑制劑治療, 6個月后該患者的消化性潰瘍再次發(fā)作。目前我國臨床尚無明確的評估糖尿病患者消化性潰瘍相關臨床風險的指南, 因此依據循證原則提出以下問題：①糖尿病與消化道潰瘍之間存在何種關系？②糖尿病合并消化性潰瘍患者存在哪些臨床風險？

1.2.2 文獻納入標準 ①研究形式為病例對照研究。②研究對象為糖尿病合并消化性潰瘍患者, 且患者的診斷結果必須符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的相關診斷標準和病理分型。③研究對象的結局指標主要為糖尿病合并消化性潰瘍患者的不良事件發(fā)生情況, 主要包括潰瘍發(fā)作、潰瘍復發(fā)、潰瘍愈合、消化道出血和死亡等。

1.2.3 文獻篩選及提取 由兩名研究者按照上述篩選標準進行篩選, 如意見出現(xiàn)分歧, 則由第三名研究者參與篩選,按照少數(shù)服從多數(shù)的原則決定篩選結果。

1.2.4 文獻質量評價標準 ①文獻的偏倚風險評估按照Newcastle Ottawa Scale標準進行評價, 評價內容包括隊列的選擇、暴露隊列和非暴漏隊列的可比性和結果3個部分, 總分值為9分, 得分≥7分的文獻為高質量文獻［3］。②文獻證據質量評估按照牛津循證醫(yī)學中心提出的證據分級標準評估。文獻具有一致性, 結局指標在不同群體研究中得到驗證評價為A級證據。具有一致性的回顧性研究, 或是由A級證據推理得出評價為B級證據。由B級證據推理得出或病例序列研究得出評價為C級證據。結局指標無關鍵性評價或專家意見的研究為D級證據。

2 結果

本次研究中共檢測出相關文獻17篇, 其中1篇為系統(tǒng)評價/Meta, 其余16篇文獻均為對照研究。納入文獻的臨床風險問題包括潰瘍發(fā)作、潰瘍愈合、潰瘍復發(fā)、消化道出血、死亡及其他臨床風險。見表1。

表1 納入文獻的糖尿病合并消化性潰瘍患者的臨床問題(篇)

3 討論

臨床上糖尿病患者大部分會并發(fā)血管及神經病變, 包括無明顯臨床癥狀的消化道損傷和臨床癥狀十分明顯的消化道損傷。臨床研究早已發(fā)現(xiàn)糖尿病與消化性潰瘍之間存在相關性, 但并未對兩者的關系進行闡明。

經本院本次應用循證研究發(fā)現(xiàn), 糖尿病合并消化性潰瘍患者的臨床風險主要為潰瘍發(fā)作、潰瘍愈合、潰瘍復發(fā)、消化道出血以及死亡。臨床研究發(fā)現(xiàn)病例對照治療后短期內觀察組患者的潰瘍愈合率可達41.5%～75.2%, 與對照組患者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。糖尿病合并消化性潰瘍患者的消化道出血發(fā)生率為27.2%, 是糖尿病患者住院的主要原因之一。因此本研究認為糖尿病合并消化性潰瘍患者臨床風險中最應重視的應為消化道出血。

循證方法的應用可以為需要個體化診治的疾病, 進行良好的風險評估, 本院本次研究結果發(fā)現(xiàn)通過應用循證方法可以有效分析出糖尿病合并消化性潰瘍患者的臨床風險, 同時提醒臨床治療應重視保護糖尿病患者的消化道, 綜合控制多種危險因素的發(fā)生。

［1］ 鐘清連, 黃群, 李濤, 等.減少糖尿病合并消化性潰瘍患者臨床風險的循證應用.中國全科醫(yī)學, 2014, 20(8):2362-2366.

［2］ Peng YL, Leu HB, Luo JC, et al.Diabetes is an independent risk factor for peptic ulcer bleeding: a nationwide population - based cohort study.J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28(8):1295-1299.

［3］ Tseng PH, Lee YC, Chiu HM, et al.Association of diabetes and HbA1c levels with gastrointestinal manifestations.Diabetes Care, 2012, 35(5):1053-1060.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.114

2015-04-02］

528000 廣東省佛山市禪城區(qū)向陽醫(yī)院