陳梅 劉丹丹
宮腔鏡診治絕經(jīng)后子宮出血432例病因分析
陳梅 劉丹丹
目的 探討宮腔鏡診治絕經(jīng)后子宮出血病因的臨床價值。方法 對432例絕經(jīng)后子宮出血行宮腔鏡聯(lián)合病理學檢查的結(jié)果進行回顧性分析。結(jié)果 絕經(jīng)后子宮出血的主要病因是良性病變(54.40%)和功能性內(nèi)膜病變(31.71%);宮腔鏡診斷與病理診斷總符合率83.42%;絕經(jīng)后子宮出血的各種病變的發(fā)病率與絕經(jīng)年限無關(guān), 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);絕經(jīng)期內(nèi)膜類型主要是萎縮型子宮內(nèi)膜,增生期子宮內(nèi)膜主要見于絕經(jīng)≤5年者, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。結(jié)論 宮腔鏡結(jié)合病理學檢查是診斷絕經(jīng)后子宮出血病因的最佳方法。
絕經(jīng)后子宮出血; 宮腔鏡;病理診斷
絕經(jīng)后子宮出血指的是生理性絕經(jīng)1年以上, 陰道出血源自子宮, 在臨床上是較為常見的婦科疾病的癥狀, 對患者的身心健康和生活質(zhì)量造成了嚴重影響[1]。絕經(jīng)后子宮出血的臨床表現(xiàn)比較單一, 但病因復雜, 過去多通過超聲檢查和(或)診斷性刮宮以查明病因, 存在一定的局限性, 有較高的誤診、漏診率。隨著宮腔鏡在婦科領(lǐng)域的廣泛應用及其診斷技術(shù)的日趨完善, 絕經(jīng)后子宮出血患者多采用宮腔鏡進行病因診斷, 并可以同步進行相應的治療, 取得了滿意的臨床診治效果?,F(xiàn)將宮腔鏡診治絕經(jīng)后子宮出血432例患者的臨床資料進行回顧性分析, 結(jié)果報告如下。
1.1 一般資料 本組病例432例, 均為宮腔鏡手術(shù)患者。術(shù)前存在不規(guī)則陰道出血或間斷性少量自發(fā)出血, 均常規(guī)行陰道B超檢查, 且術(shù)后經(jīng)宮腔鏡診斷及病理檢查確診, 年齡44~76歲, 平均年齡(57.40±6.39 )歲;絕經(jīng)年限1~36年, 平均絕經(jīng)年限(7.43±7.75)年。絕經(jīng)≤5年者233例, 絕經(jīng)>5年者199例。
1.2 術(shù)前準備及手術(shù)方法 術(shù)前完善常規(guī)化驗及檢查, 排除手術(shù)禁忌證, 治療婦科炎癥性疾病, 糾正貧血及控制血壓、血糖, 以符合手術(shù)要求。宮腔鏡術(shù)前禁食水6 h, 術(shù)前晚給予擴宮或上陰道后穹窿置入400 μg米索前列醇行軟化宮頸治療。術(shù)中采用靜脈全身麻醉。進鏡后從宮頸開始依次觀察宮頸管、宮腔四壁、雙側(cè)宮角、輸卵管開口及子宮內(nèi)膜形態(tài),檢查后直視下做內(nèi)膜定位取材, 對發(fā)現(xiàn)的宮腔占位性病變進行宮腔鏡手術(shù)治療, 包括:宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、黏膜下肌瘤電切術(shù), 對可疑內(nèi)膜病變者行局部內(nèi)膜采取術(shù)或診刮術(shù), 全部標本送病理檢查以確診。
1.3 診斷標準[2]宮腔鏡診斷標準參見《婦科內(nèi)鏡學》, 病理診斷參照國際婦科病理協(xié)會(FIGO)分類標準。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1 絕經(jīng)后子宮出血的原因分析 根據(jù)病理學診斷, 并依據(jù)病例術(shù)中情況的具體分析, 確定出血的主要病因(其中診斷功能性病變需排除器質(zhì)性病變的存在, 并且兩種及以上病變同時存在時以最可能的導致出血的病變?yōu)闇?。432例中,絕經(jīng)后子宮出血病因構(gòu)成自高至低依次為:良性病變235例(54.40%), 功能性內(nèi)膜病變137例(31.71%), 癌前病變即子宮內(nèi)膜不典型增生34例(7.87%), 惡性病變即子宮內(nèi)膜癌25例(5.79%), 未見組織者1例(0.23%)。病理報告為良性病變中,兩種及以上病變同時存在者189例, 病變主要包括子宮內(nèi)膜息肉218例次、子宮黏膜下肌瘤32例次, 子宮內(nèi)膜炎38例次, 宮頸息肉66例次, 宮頸管炎75例次, 宮腔粘連4例次,子宮腺肌瘤2例次。137例功能失調(diào)性子宮出血內(nèi)膜病理類型包括:萎縮型子宮內(nèi)膜88例、增生期子宮內(nèi)膜28例、分泌期子宮內(nèi)膜2例、子宮內(nèi)膜單純性增生和(或)復雜性增生19例。
2.2 宮腔鏡診斷與病理診斷符合率的分析 宮腔鏡主要是形態(tài)學的檢查, 本文宮腔鏡診斷與病理診斷總符合率83.42%(307/368)(未計算宮頸病變), 宮腔病變符合率從高到底依次為子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜癌。宮腔鏡對內(nèi)膜病理類型無法準確判斷, 只能區(qū)分正常與否, 對內(nèi)膜炎癥存在過度診斷。不同病變的診斷符合率見表1。
2.3 絕經(jīng)后子宮出血病例各種病變發(fā)生率與絕經(jīng)年限之間的關(guān)系 432例中, 按絕經(jīng)年限計算發(fā)病情況, 絕經(jīng)后子宮出血不同病變的發(fā)生率與絕經(jīng)年限無關(guān), 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
2.4 絕經(jīng)后病例子宮內(nèi)膜病理類型與絕經(jīng)年限之間的關(guān)系 432例中, 5例絕經(jīng)>5年患者無內(nèi)膜組織病理報告, 并以病理診斷的主要內(nèi)膜類型為準或以最嚴重內(nèi)膜病變?yōu)闇?結(jié)果顯示:絕經(jīng)婦女內(nèi)膜的病理類型以萎縮型子宮內(nèi)膜為主,增生期子宮內(nèi)膜多見于絕經(jīng)≤5年者, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 內(nèi)膜良性病變(即功能失調(diào)性子宮出血)、癌前病變、內(nèi)膜惡性病變的發(fā)生率與絕經(jīng)時間無關(guān), 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。內(nèi)膜病理類型見表3。
表1 宮腔鏡診斷與病理診斷符合率的分析(n, %)
表2 絕經(jīng)年限與絕經(jīng)后出血病變發(fā)生率的關(guān)系(n, %)
表3 絕經(jīng)年限與內(nèi)膜病理類型的關(guān)系(n, %)
3.1 宮腔鏡用于絕經(jīng)后子宮出血的診治價值 宮腔鏡通過直視下的操作, 能夠清晰、準確地觀察到宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮腔的形態(tài)以及內(nèi)膜病變、宮腔占位和輸卵管開口等情況,從而對子宮頸管和宮腔病變、內(nèi)膜生理與病理變化作出診斷的方法。和傳統(tǒng)的檢查方法相比, 其對絕經(jīng)后子宮出血的病因診斷具有極高的臨床應用價值, 通過定位取材, 使之診斷率較診刮術(shù)明顯提高, 且有高度的敏感性、特異性和陽性預測值及陰性預測值[3], 并具有操作簡單, 患者痛苦小、易接受、并發(fā)癥少, 可同時進行治療等優(yōu)點, 因此, 宮腔鏡檢查已成為診斷絕經(jīng)后內(nèi)膜病變及宮腔內(nèi)病變的最佳方法[2]。本研究顯示宮腔鏡檢查與病理診斷總符合率可達83.42%, 與文獻報道相似[4,5]。其中宮腔占位性病變(包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤)的診斷符合率遠遠高于內(nèi)膜病變, 這可能與二者在鏡下診斷中形態(tài)學上有特征性表現(xiàn)有關(guān)。內(nèi)膜的病理類型以及炎癥的準確診斷依賴于內(nèi)膜活檢, 是宮腔鏡不能達到的, 但宮腔鏡可以診斷宮腔粘連, 此項又是病理診斷的劣勢。因此, 宮腔鏡診斷必須結(jié)合病理學檢查才能達到良好的診斷目的, 有病理診斷的支持可以避免漏診和誤診, 并決定進一步的治療方案。
3.2 絕經(jīng)后子宮出血的病因分析 本研究顯示:絕經(jīng)后子宮出血病因主要是良性病變及功能失調(diào)性子宮出血, 良性病變以子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率最高, 還包括子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、宮頸良性病變及宮腔粘連等, 功能失調(diào)性子宮出血主要是萎縮型子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜增生癥。上述結(jié)論與文獻報道[6,7]的結(jié)果基本符合, 因此絕經(jīng)后子宮出血仍以良性病因居多, 一旦發(fā)生絕經(jīng)后子宮出血, 要對患者及家屬做好解釋工作, 切勿盲目認為是惡性病變所致, 并應積極進行宮腔鏡檢查, 盡早確診出血原因。同時眾多學者的研究闡述了絕經(jīng)后子宮出血病變的病理機制:①發(fā)病率最高的子宮內(nèi)膜息肉屬于增生性的病理改變, 由子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生所致, 其組成為內(nèi)膜腺體和間質(zhì), 且有蒂突向?qū)m腔, 形成原因與內(nèi)膜炎癥、內(nèi)分泌失調(diào), 尤其是體內(nèi)雌激素水平過高有關(guān)[8]。②萎縮性子宮內(nèi)膜導致子宮出血的病理機制為絕經(jīng)后隨著卵巢功能衰竭, 雌激素水平低下, 子宮內(nèi)膜萎縮、變薄,腺管變細, 易阻塞形成腺體囊腫, 破裂后致小靜脈破裂出血,表現(xiàn)為無周期性的剝脫出血, 并且由于局部抵抗力降低, 加之宮頸管無黏液堵塞, 經(jīng)上行感染造成炎癥, 使表淺毛細血管破裂出血[9]。③有研究結(jié)果顯示:絕經(jīng)年限越長, 分泌性內(nèi)膜、增生性內(nèi)膜存在率會逐漸降低, 子宮內(nèi)膜炎、萎縮性內(nèi)膜和內(nèi)膜惡性病變的發(fā)病率會逐漸增高, 絕經(jīng)時間>5年的患者子宮內(nèi)膜癌的風險明顯增加[10,11]。本文結(jié)果顯示內(nèi)膜癌的發(fā)病率與絕經(jīng)年限無明顯相關(guān)性, 可能與病例例數(shù)少有關(guān), 或者是癌癥的不同病理類型、分化程度與絕經(jīng)時間存在相關(guān)關(guān)系, 需要進一步臨床研究及大樣本的數(shù)據(jù)加以證實。
3.3 宮腔鏡用于絕經(jīng)后子宮出血診斷的注意事項 本文就自身對該類手術(shù)的體會, 提出以下幾點注意事項:①宮腔鏡是對子宮腔內(nèi)病變的形態(tài)學觀察, 其用于診斷必須結(jié)合病理檢查才能保證診斷的準確性, 因此術(shù)中要盡量留取標本且防止標本的破壞。②因絕經(jīng)后女性內(nèi)膜病變(即功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜炎及內(nèi)膜不典型增生)的發(fā)生率較高, 本文報道為48.38%(209/432), 因此對于絕經(jīng)后子宮出血的患者建議宮腔鏡診斷的同時全部進行內(nèi)膜采取術(shù), 即使宮腔鏡明確診為宮腔內(nèi)占位病變且內(nèi)膜無異常者也建議內(nèi)膜活檢。③宮腔鏡手術(shù)時的膨?qū)m壓力和膨?qū)m介質(zhì)可能會造成子宮內(nèi)膜癌細胞向腹腔內(nèi)擴散, 不利于患者的預后, 因此術(shù)中應盡量應用較低膨?qū)m壓力, 且避免加壓操作, 同時盡量縮短檢查時間。但目前尚無循證醫(yī)學的資料可以證明應用多大的膨?qū)m壓力可避免內(nèi)膜細胞的播散[12]。④絕經(jīng)后女性生殖器官處于萎縮狀態(tài), 表現(xiàn)為老年性改變, 組織彈性差, 術(shù)中要細心、輕柔操作,避免副損傷的發(fā)生。
綜上所述, 宮腔鏡檢查是一種微創(chuàng)手術(shù), 具有直觀、可視及全面等優(yōu)點, 對絕經(jīng)后子宮出血有較高的診斷價值, 并可以同時進行相應的治療, 值得臨床廣泛應用。
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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.057
2015-04-20]
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