孫振杰 徐剛

·康復醫(yī)療·

股內(nèi)側(cè)肌被動康復療法治療髕股關(guān)節(jié)紊亂所致髕股關(guān)節(jié)炎的臨床研究

孫振杰 徐剛

目的 觀察對股內(nèi)側(cè)肌使用中低頻被動神經(jīng)肌肉治療儀治療, 加強髕骨的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),緩解髕股關(guān)節(jié)載荷紊亂的臨床效果。方法 80例膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎(OA)患者, 隨機分為治療組和對照組, 每組40例, 治療組給予肌肉力量訓練、本體感覺促進訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練和中低頻脈沖肌肉治療儀對股內(nèi)側(cè)肌進行治療；對照組僅給予肌肉力量訓練、本體感覺促進訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練, 療程為1個月。采用美國膝關(guān)節(jié)外科學會評分系統(tǒng)(HSS)關(guān)節(jié)影響測定量表(AIMS)生活質(zhì)量量表, 于治療前及治療后和治療后的4、8、12周進行評定。結(jié)果 兩組患者在治療4、8、12周后, HSS評分及AIMS評分較治療前均有明顯變化, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同時, 兩組患者在治療后8周, 較治療后4周相比, 各指標均有不同程度的持續(xù)提高；治療后12周較治療后8周相比, HSS評分均有不同程度的下降, 但是差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后12周各組患者生活質(zhì)量與治療后8周相比沒有明顯變化(P＞0.05)。結(jié)論 通過對股內(nèi)側(cè)肌使用中低頻被動神經(jīng)肌肉治療儀治療, 能夠加強髕骨的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),緩解髕股關(guān)節(jié)的載荷紊亂, 改善髕股關(guān)節(jié)的動力性不穩(wěn)定, 緩解關(guān)節(jié)面的局部高壓狀態(tài), 改善患者的運動功能, 值得臨床推廣。

髕股關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；中低頻脈沖肌肉治療儀；康復治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。隨著人口老齡化的進展,已成為中老年人慢性殘障的最常見原因之一, 在發(fā)達國家是僅次于心血管疾病的慢性致殘疾?。?］。在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例中, 以髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高, 而且有年輕化的趨勢, 常常以膝前疼痛為首發(fā)癥狀。針對其病因的研究中, 對股四頭肌的探討開始最早, 資料也最多, 并提示了股四頭肌對于膝關(guān)節(jié)有保護作用, 與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有密切關(guān)系［2,3］。髕股關(guān)節(jié)的紊亂包括靜力性和動力性紊亂, 其中動力性紊亂存在股內(nèi)、外側(cè)肌肌力不平衡的因素, 多為股內(nèi)側(cè)肌萎縮造成髕骨向外側(cè)偏移［4］。以往的治療多集中于對外側(cè)髕骨支持結(jié)構(gòu)的各種松解方法, 雖然取得了一定的臨床療效, 但同時也暴露出術(shù)后易引起股四頭肌力量下降的弊端［5,6］。因此, 在治療中加強股內(nèi)側(cè)肌的肌力, 從而達到股內(nèi)、外肌力的平衡, 應當是一種新的治療思路。本課題旨在通過對股內(nèi)側(cè)肌使用中低頻被動神經(jīng)肌肉治療儀治療, 加強髕骨的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu), 緩解髕股關(guān)節(jié)載荷紊亂, 為髕股關(guān)節(jié)炎的治療探索一種新的治療方法, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1～12月來北京市第六醫(yī)院骨科就診的膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎患者80例, 其中男23例, 女57例；年齡36～79歲, 平均年齡54歲；左膝21例, 右膝34例,雙膝25例；病程1個月～17年, 平均病程(32.42±11.50)個月；將全部患者采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組, 每組40例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 入選標準 患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)前部疼痛的癥狀, 于上、下樓梯、坐位站起或下蹲時疼痛明顯, 股四頭肌抗阻力試驗陽性；髕股研磨實驗陽性；臨床診斷為膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎；X-線分期為1～3期的早中期病例。參照2007年中華醫(yī)學會骨科學分會制訂的膝關(guān)節(jié)OA的診斷標準［7］,①近1個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線檢查示髕股關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液清亮、黏稠, 白細胞(WBC)＜2000個/ml；④年齡＞40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音或摩擦感。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條可診斷膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎；疼痛影響睡眠, 7分≥VAS＞3分；就診前2周未系統(tǒng)采取任何干預措施；評分認知功能正常；愿意接受膝關(guān)節(jié)功能檢查及相關(guān)的問卷調(diào)查。

1.2.2 排除標準 VAS≤3分或VAS＞7分；各類風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎或其他膝關(guān)節(jié)疾??；嚴重的心、腦、肺、腎疾病患者；各類骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；身體極度虛弱者。

1.3 治療方法 全部患者均輔以美國老年學會制定的骨關(guān)節(jié)炎運動處方, 加強股四頭肌及本體感覺鍛煉［8］；全部患者在治療前及全部治療結(jié)束時均給予包括減少負重、盡量避免蹲起動作、教給正確的起坐姿勢、心理疏導等健康宣教。治療組采用DL-C Ⅱ中頻神經(jīng)肌肉治療儀, 刺激股內(nèi)側(cè)肌, 25～30 min/次；輸出頻率為1500～2000 Hz。所有治療1 次/d,連續(xù)治療5 d休息2 d, 共進行4周。

1.4 觀測指標及方法 兩組患者均于治療開始前和開始后4、8、12周隨訪并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。采用1989年HSS［9］對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評定；采用Meenan的AIMS［10］對患者生活質(zhì)量進行評定。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者共79例完成全部隨訪, 治療組1例未完成。患者HSS及AIMS評分治療前后變化情況見表1, 表2。

2.2 兩組患者在治療4、8、12周后, HSS評分及AIMS評分較治療前均有明顯變化, 組內(nèi)對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組在治療后4、8、12周, 較對照組的HSS評分均有明顯變化, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而治療組在治療后4、8周的AIMS評分較對照組無明顯優(yōu)勢, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。同時, 兩組患者在治療后8周, 較治療后4周相比, 各指標均有不同程度的持續(xù)提高；治療后12周較治療后8周相比, HSS評分均有不同程度的下降, 但是差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療12周各組患者生活質(zhì)量與治療8周相比沒有明顯變化, 差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者HSS關(guān)節(jié)影響測定量表評分比較

表1 兩組患者HSS關(guān)節(jié)影響測定量表評分比較

注：治療4、8、12周后與治療前比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

組別例數(shù)治療前治療后4周治療后8周治療后12周對照組 4061.66±10.3767.47±9.45a76.47±12.64a72.37±10.15a治療組3961.54±12.40 80.56±9.88ab85.63±11.79ab82.30±11.03ab

表2 兩組患者AIMS生活質(zhì)量量表評分比較

表2 兩組患者AIMS生活質(zhì)量量表評分比較

注：治療后4、8、12周后與治療前比較,aP＜0.05

組別例數(shù)治療前治療后4周治療后8周治療后12周對照組4027.71±5.3134.59±4.03a37.74±4.98a35.70±6.07a治療組3927.75±4.9835.24±3.53a38.92±5.01a39.22±5.95a

3 討論

隨著我國社會老齡化進程的不斷加劇, 老年性骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率逐年升高, 并越來越成為嚴重的社會問題。在我國骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率已經(jīng)超過5%, 按13億人口計算, 骨關(guān)節(jié)炎患者約有6500萬, 已成為中老年人慢性殘障的最常見原因之一, 僅次于心血管疾病［1］。有數(shù)據(jù)表明, 骨關(guān)節(jié)炎患者勞動力喪失比率高達53%。本病會大大降低患者的生活質(zhì)量,影響患者的身心健康, 甚至會減短患者的壽命。因此, 正確認識骨關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機制, 積極、有效地針對病因進行治療, 將大大降低晚期病例的發(fā)生。

在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例中, 以髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高, 而且有年輕化的趨勢, 常常以膝前疼痛為首要原因。其首要病因是髕股關(guān)節(jié)的載荷紊亂, 即髕骨在股骨滑車關(guān)節(jié)內(nèi)的運動軌跡的不穩(wěn)定。生物力學及影像學技術(shù)的進步, 以及臨床檢測手段的多樣化, 使人們逐漸認識到髕股關(guān)節(jié)退行性改變多由于髕股關(guān)節(jié)適合不良或髕骨力線不正造成髕骨不穩(wěn)所致, 如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)力線的異常, 包括Q角增大以及膝內(nèi)、外翻, 膝反屈和一些先天因素, 如股骨髁的發(fā)育不良、繼發(fā)變形或股骨外髁形狀異常等, 均會導致作用于髕骨的拉應力失常, 以致出現(xiàn)髕骨運動軌跡異常, 使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)；它們是導致髕股關(guān)節(jié)靜力性不穩(wěn)定的原因, 亦是晚期病例的共同特點, 而且是目前國內(nèi)外同道研究較多的領(lǐng)域。針對上述病因的治療, 往往需要通過手術(shù)矯正。但在疾病的早期, 大多數(shù)患者很難接受手術(shù)治療, 使病情遷延, 嚴重影響關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。通過本科前期相關(guān)課題的研究發(fā)現(xiàn), 膝關(guān)節(jié)髕股載荷紊亂, 還存在著髕骨動力性不穩(wěn)定的情況(靜態(tài)狀態(tài)下屈膝30°位髕骨軸位片顯示髕股和諧角正常, 但是讓患者收縮股四頭肌后再拍片, 則顯示髕股和諧角異常, 髕骨向外側(cè)呈半脫位傾向)［4］, 這是由于股四頭肌的內(nèi)外側(cè)頭即股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌力量不平衡所致。在前期的研究中, 動力性髕骨不穩(wěn)定約為髕股關(guān)節(jié)紊亂的2/3, 因此有理由相信針對髕股關(guān)節(jié)動力性不穩(wěn)定的病因治療, 將為膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎的治療帶來新的、可靠的療效。雖然針對髕骨外側(cè)支持結(jié)構(gòu)的各種松解方法, 在改善髕股關(guān)節(jié)動力性不穩(wěn)定方面有一定的臨床療效, 但同時也暴露出術(shù)后易引起股四頭肌力量下降的弊端［5, 6］。

股四頭肌是伸膝裝置的動力來源。Slemenda等［2］通過流行病學研究, 檢測了沒有患膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎人群的初始股四頭肌肌力, 2.5年后, 一部分人發(fā)生了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎, 回顧分析發(fā)現(xiàn)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎者較沒發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎者的初始肌力小18%, 提示股四頭肌對膝關(guān)節(jié)有保護作用。另外, 股四頭肌肌力變化還與疼痛和功能障礙密切相關(guān), 增強股四頭肌肌力可以緩解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀［3］。由此可知, 股四頭肌肌力減退、肌肉萎縮是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中最常見、最早發(fā)生的臨床征象, 也是骨關(guān)節(jié)炎形成的一個危險因素, 因此加強股四頭肌肌力可明顯地改善癥狀和功能受限的程度［12］。單純增加股四頭肌的肌力, 雖然能夠在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的早期防治中發(fā)揮積極的作用, 但是, 很顯然并不能改善股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的失衡。因此, 更有針對性地加強股內(nèi)側(cè)肌的肌力,才能更好地改善由于股內(nèi)側(cè)肌萎縮造成的髕股關(guān)節(jié)的動力性不穩(wěn)定。

中頻神經(jīng)肌肉治療儀, 采用仿人體肌纖維動作電位波形,通過電極作用于人體表皮、肌肉、神經(jīng)運動點、病灶等部位,增強局部血液、淋巴等微循環(huán), 達到消炎、止痛的功能；并且通過被動訓練增加肌張力, 治療肌萎縮同時恢復部分失神經(jīng)功能；因此能夠有效增強肌肉的營養(yǎng)補給, 加速病變肌體的康復。

本研究中, 兩組患者在治療4、8、12周后, HSS評分及AIMS評分較治療前均有明顯變化, 組內(nèi)對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明加強股四頭肌力量能明顯改善髕股關(guān)節(jié)炎的癥狀, 這與前述文獻的研究結(jié)果吻合。治療后4、8周與治療前相比, HSS評分治療組與對照組比較, 評分提高更為顯著(P＜0.01)。表明中頻神經(jīng)肌肉治療儀對提高肌肉力量有可靠的療效, 同時也可以證實改善股內(nèi)、外側(cè)肌的肌力平衡, 對改善髕股關(guān)節(jié)的載荷穩(wěn)定, 從而緩解癥狀是有顯著效果的。兩組患者在治療后8周, 較治療后4周相比, 各指標均有不同程度的持續(xù)提高；治療后12周較治療后8周相比, HSS評分雖有不同程度的下降, 但是, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表明, 提高肌力的效果是可持續(xù)的。治療組在治療后4、8周的AIMS評分雖較治療前有明顯提高, 但與對照組無明顯優(yōu)勢(P＞0.05)。治療12周各組患者生活質(zhì)量與治療8周相比沒有明顯變化(P＞0.05)?？紤]是生活質(zhì)量除了與膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)相關(guān), 還可能與關(guān)節(jié)功能改善后心理、社會環(huán)境的變化等多重穩(wěn)定因素相關(guān), 是更加復雜的評定體系。

以上結(jié)果證明, 對于膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎的治療無論對照組和治療組都是有效的；但是, 聯(lián)合應用中頻神經(jīng)肌肉治療儀治療可以明顯提高治療效果。這種療效不僅體現(xiàn)在改善患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)上, 也體現(xiàn)在提高膝關(guān)節(jié)炎患者的生存質(zhì)量上。在一定時間內(nèi)(8周), 療效隨治療時間的延長而增加；但隨著隨訪時間的延長, 兩組的HSS評分均有下降。但是,患者生存質(zhì)量變化卻不明顯?？紤]為肌肉力量在康復訓練后的一種廢用性的下降, 因此, 康復訓練應當是長期的周期性的方式。

綜上所述, 通過對股內(nèi)側(cè)肌使用中低頻被動神經(jīng)肌肉治療儀治療, 能夠加強髕骨的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu), 緩解髕股關(guān)節(jié)的載荷紊亂, 改善髕股關(guān)節(jié)的動力性不穩(wěn)定, 緩解關(guān)節(jié)面的局部高壓狀態(tài), 改善患者的運動功能。是一種針對早期髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效的保守治療方法, 值得臨床推廣。

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2014-12-29］

100007 北京市第六醫(yī)院骨科(孫振杰), 理療科(徐剛)