楊麗 鮑曉蕾 王文玲

超聲胃鏡在上消化道黏膜下腫物治療中的指導(dǎo)意義

楊麗 鮑曉蕾 王文玲

目的 通過超聲胃鏡檢查明確上消化道黏膜下腫物(SMT)的起源層次, 指導(dǎo)治療方法的選擇。方法 對(duì)常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)SMT的98例患者進(jìn)行超聲胃鏡檢查, 根據(jù)超聲胃鏡診斷, 采取不同的治療方法。結(jié)果 98例患者中60例患者治療(內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)), 術(shù)后病理符合率為73%, 隨訪38例。結(jié)論 超聲胃鏡檢查可明確上消化道SMT來源層次, 對(duì)其做出初步診斷, 對(duì)治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

超聲胃鏡；黏膜下腫物；內(nèi)鏡下治療

黏膜下腫物(submucosal tumor, SMT)是內(nèi)鏡檢查中所見的常見疾病, 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變?nèi)菀? 但無法確定腫物的來源和性質(zhì)。目前, 超聲胃鏡是診斷SMT的首選方法。本文主要探討超聲胃鏡在上消化道黏膜下腫物治療方法選擇中的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例2009年9月.2013年9月本院門診及住院常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)SMT的患者, 其中男50例, 女48例, 年齡24～ 75歲, 平均年齡45.3歲。

1.2 方法 經(jīng)超聲胃鏡檢查其中食管病變36例, 胃SMT 56例, 十二指腸隆起6例。胃鏡為Olympus GIF H260/Q260;微探頭為Olympus UR-3.12 mHz、20 mHz。橫軸超聲胃鏡為：FUJINON EG-530UR, 常規(guī)胃鏡檢查后行超聲胃鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 超聲胃鏡診斷 根據(jù)腫物的位置, 超聲胃鏡檢查后腫物的來源層次, 內(nèi)部回聲診斷結(jié)果見表1。

表1 98例患者的超聲胃鏡檢查結(jié)果

2.2 治療方法

2.2.1 食管平滑肌瘤 經(jīng)超聲胃鏡診斷食管平滑肌瘤共24例.18例應(yīng)用內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)(ETR), 5例選擇外科手術(shù)治療.1例行經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)治療。病理結(jié)果顯示16例為平滑肌瘤.4例為間質(zhì)瘤.2例施萬瘤.2例神經(jīng)鞘瘤, 超聲與病理符合率為67%。

2.2.2 間質(zhì)瘤 經(jīng)超聲胃鏡診斷固有肌層胃間質(zhì)瘤共28例,其中16例位向腔內(nèi)凸出, 直徑在1.0～2.0 cm, 有完整包膜,行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)完整剝離；2例腫物直徑在2 cm左右, 以腔內(nèi)為主, 與漿膜層有粘連, 外院行內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFR)；10例腫物直徑＞2 cm, 其中5例直徑在3.0～4.0 cm之間, 超聲胃鏡顯示腫物內(nèi)部呈極不均質(zhì)低回聲, 混有無回聲及高回聲區(qū), 超聲胃鏡考慮為惡性間質(zhì)瘤, 行外科根治手術(shù)治療, 另外5例腹腔鏡手術(shù)切除。病理結(jié)果顯示21例為良性間質(zhì)瘤, 5例為惡性間質(zhì)瘤.1例呈交界性.1例為囊腺瘤。惡性間質(zhì)瘤超聲胃鏡與病理符合率為100%, 良性間質(zhì)瘤超聲胃鏡與病理符合率為91%。

2.2.3 脂肪瘤 超聲胃鏡共診斷脂肪瘤12例.10例位于胃內(nèi).2例位于十二指腸.4例患者隨訪, 8例行ESD治療, 術(shù)后7例為脂肪瘤.1例為間質(zhì)瘤鈣化。

2.2.4 超聲胃鏡診斷異位胰腺14例, 直徑均在1～2 cm, 患者選擇隨訪。另5例食管孤立靜脈瘤及黏膜下囊腫患者選擇定期復(fù)查, 未治療。

2.3 本項(xiàng)研究98例患者, 治療60例, 定期復(fù)查38 例。超聲胃鏡與病理符合率為73%; 因此超聲胃鏡對(duì)SMT的診斷有一定意義, 但明確診斷尚需病理活檢支持。

3 討論

SMT的處理方法包括定期復(fù)查、內(nèi)鏡下切除、腹腔鏡切除和外科手術(shù)切除［1］, 其處理方式主要取決于腫物的性質(zhì)。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展, 內(nèi)鏡下治療已經(jīng)成為消化道SMT的主要方式［2,3］, 超聲胃鏡可對(duì)腫物進(jìn)行大體定性, 明確其來源層次, 確定是否適合進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。現(xiàn)將內(nèi)鏡下治療SMT的方法匯總?cè)缦隆?/p>

3.1 ETR ETR 適用于起源于黏膜層和黏膜下層、直徑多＜1 cm的良性SMT, 尤其是食管平滑肌瘤、類癌、脂肪瘤等。切除方法為用圈套器套住病變根部, 收緊圈套器并提起懸空,予以高頻電切除。對(duì)于較平坦、直徑＞2 cm的SMT, 可采用黏膜切開+腫物圈套切除術(shù)。

3.2 內(nèi)鏡下套扎治療 主要適用于起源于固有肌層的SMT,并發(fā)癥少, 但難以取得SMT的病理診斷資料, 以及SMT殘留。對(duì)于直徑＜1.3 cm SMT可選擇靜脈套扎器；直徑＞1.3 cm的SMT應(yīng)選擇尼龍圈套, 阻斷SMT的血流供應(yīng), 局部發(fā)生壞死脫落而達(dá)到治療的目的。

3.3 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR) 適用于來黏膜肌層或黏膜下層、腫瘤直徑在 ＜2 cm的 SMT, 黏膜下注射后, 避免損傷肌層。EMR 是切除SMT最常用的治療手段［4］。

3.4 ESD 黏膜下注射, 邊緣切開和剝離, 完整切除病變,適用于黏膜肌層或者黏膜下層, 直徑＞2 cm的SMT, 也適用于基底部較寬的SMT。

3. 5 內(nèi)鏡下黏膜下挖除術(shù)(ESE) 類似ESD, 標(biāo)記、黏膜下注射、切開病變邊緣黏膜, 沿瘤體包膜挖除病變, 對(duì)于直徑＞3 cm的來源于固有肌層的SMT應(yīng)在外科手術(shù)室完成。

3. 6 EFR 在ESD基礎(chǔ)上發(fā)展而來, 主要應(yīng)用于瘤體一半位于腔外, 來源于固有肌層并與漿膜層粘連緊密的這類SMT, EFR的應(yīng)用極大的擴(kuò)展了內(nèi)鏡下治療SMT 的適應(yīng)證。

3. 7 STER STER 技術(shù)是基于經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切斷術(shù)(POEM)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來, 在距腫.3～5 cm 建立黏膜下隧道, 內(nèi)鏡直視下剝離, 完整剝離后取出腫瘤, 用金屬鈦夾夾閉隧道口。主要適用于來源于固有肌層、估計(jì)穿孔可能性大的病例。

4 小結(jié)

內(nèi)鏡檢查時(shí)常常發(fā)現(xiàn)隆起于黏膜表面的腫物, 需要行超聲胃鏡檢查明確腫物來源層次。而對(duì)于SMT, 常規(guī)胃鏡的活檢往往取材過小、過淺, 不足以確定診斷, 行超聲胃鏡檢查能夠顯示病變來源于消化道管壁的哪層及病變的大小、形狀、邊緣和回聲情況, 但區(qū)分腫物性質(zhì)［5］, 因而檢查SMT進(jìn)行細(xì)針穿刺或深挖活檢有時(shí)是必要的, 且超聲胃鏡指導(dǎo)下活檢更為安全。因此, 超聲胃鏡對(duì)于SMT的診斷有重要的指導(dǎo)價(jià)值［6,7］。另外, 黏膜下層的腫物種類多, 超聲影像學(xué)特點(diǎn)相似, 如間質(zhì)瘤是具有潛在惡性的, 當(dāng)SMT直徑＞2 cm是需要治療的。超聲胃鏡能夠明確腫物的來源層次, 瘤體的主要部分位于腔內(nèi)還是腔外, 這對(duì)于鏡下治療的方法的選擇至關(guān)重要, 因此超聲胃鏡對(duì)SMT治療方式的選擇具有指導(dǎo)意義。

［1］ Ponsaing LG, Hansen MB. Therapeutic procedures for submucosal tumors in the gastrointestinal tract. World J Gastroeterol.2007.13(24):3316-3322.

［2］ Gress F, Schmitt C, Savides T, et al. Interobserver agreement for EUS in the evaluation and diagnosis of submucosalmasses. Gastrointest Endosc.2001, 53(1):71-76.

［3］ 胡文華, 王仰坤, 彭貴勇, 等.小探頭超聲在上消化道間葉性腫瘤的診斷及指導(dǎo)治療中的價(jià)值分析.中華消化內(nèi)鏡雜志.2010.27(5):261-263.

［4］ Lightdate CJ. Endoscopic mucosal rescetion: this is our turf. Endoscopy.2004.36(9):808-810.

［5］ Mallery S. EUS for the evaluation of subepithelial tumors and thickened gastric folds. Rev Gastroenterol Mex.2003, 68(3):68-73.

［6］ 沈曉春, 王軍.超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療黏膜及黏膜下病變的臨床分析.重慶醫(yī)學(xué).2011.40(14):1391-1392.

［7］ Sakamoto H, KitanoM, KudoM. Diagnosis of subepithelialtumors in the uppergastrointestinal tract by endoscopicultrasonograph. World Radiol.2010.2(8):289-297.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.039

2015-09-08］

130021 一汽總醫(yī)院消化內(nèi)科