栗志弘 康凱 趙德強(qiáng)

第四腦室穿刺治療第四腦室出血治療體會(huì)

栗志弘 康凱 趙德強(qiáng)

目的 分析第四腦室穿刺治療第四腦室出血的臨床意義。方法 27例第四腦室出血患者,隨機(jī)分為治療組(第四腦室穿刺引流)15例和對(duì)照組 (內(nèi)科保守治療)12例。比較兩組臨床效果。結(jié)果 治療組治愈率為80%, 高于對(duì)照組的25%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 第四腦室穿刺是治療第四腦室出血的有效方法, 具有精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn), 值得臨床積極采用。

數(shù)字三維重建定位；第四腦室穿刺；第四腦室出血

第四腦室出血大多數(shù)是大腦半球腦出血流入第三、四腦室, 或由小腦出血和橋腦出血破入第四腦室的繼發(fā)性出血。也有少量的原發(fā)性第四腦室出血。一般意識(shí)在起病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)深度昏迷, 病情極為危重。本文對(duì)此進(jìn)行研究, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將(2010～2015年)收治的27例第四腦室出血患者, 隨機(jī)分為治療組15例和對(duì)照組12例, 發(fā)病當(dāng)天經(jīng)行頭顱CT檢査證實(shí)腦出血。兩組昏迷情況評(píng)定按Glascow標(biāo)準(zhǔn)均≥8分。兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病情輕重等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(n,±s)

表1 兩組患者臨床資料比較(n,±s)

組別例數(shù)男女年齡(歲)平均年齡(歲)深昏迷淺昏迷有高血壓病史治療組159634～8258±910512對(duì)照組127536～7254±8938

1.2 治療方法 治療組患者術(shù)前依據(jù)頭CT Dicom數(shù)據(jù), 通過(guò)mimics軟件進(jìn)行血腫、顱骨及頭皮三維重建。取右枕外隆突旁5 cm, 向下1 cm為常規(guī)穿刺點(diǎn), 避開(kāi)橫竇。通過(guò)軟件手術(shù)模擬穿刺角度及深度。在頭皮標(biāo)記穿刺點(diǎn)及穿刺方向平面。全身麻醉, 左側(cè)臥位, 頭下置枕, 頭向前屈曲, 由穿刺點(diǎn)向穿刺方向錐顱, 刺破硬膜。帶芯引流管沿著兩個(gè)穿刺面交線即穿刺方向刺入。動(dòng)作緩慢, 達(dá)到術(shù)前規(guī)劃深度, 停止, 拔出針芯,有血性腦水流出。觀察無(wú)活動(dòng)性出血, 用5 ml注射器緩慢抽吸5～10 ml, 可立即減輕腦干受壓。皮下潛行引流管, 縫合固定,無(wú)菌紗布敷蓋。術(shù)后囑患者略抬高頭部平臥。治療組部分配合側(cè)腦室持續(xù)引流術(shù)。術(shù)后根據(jù)情況給予1～2萬(wàn)U尿激酶。

圖1為術(shù)前術(shù)后影像對(duì)比。對(duì)照組患者則采.20%甘露醇脫水降顱壓, 同時(shí)配合止血藥對(duì)癥保守治療。觀察兩組療效。

圖1 術(shù)前, 術(shù)后, 術(shù)后3 d影像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組中7例術(shù)后2～4 h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清, 5例2 d內(nèi)神志轉(zhuǎn)清, 第四腦室血腫3 d內(nèi)基本全部引出, 治愈12例, 無(wú)后遺癥, 治愈率80%.3例死亡, 死亡率為20%, 均為腦干出血, 出血量＞10 ml。對(duì)照組治愈3例, 治愈率僅25%, 9例患者死亡,死亡率高達(dá) 75%, 僅3例第四腦室出血量＜5 ml的患者存活。兩組治愈率比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

第四腦室的出血絕大多數(shù)是由于側(cè)腦室, 小腦, 中、橋腦等部位的出血破入所致。容易早期進(jìn)入昏迷, 主要因凝血塊阻塞了腦室正中孔及外側(cè)孔, 影響腦脊液循環(huán), 形成腦積水、顱內(nèi)高壓, 壓迫腦干及周圍腦組織導(dǎo)致患者昏迷死亡。治療原則主要是解除梗阻, 恢復(fù)腦脊液循環(huán)。目前治療分為內(nèi)科治療及外科治療兩大類。常用的外科手術(shù)治療方式為腦室引流和開(kāi)顱血腫清除［1］。傳統(tǒng)的側(cè)腦室引流術(shù)可以引流腦水, 防止腦積水, 降低顱內(nèi)壓達(dá)到治療目的, 但第四腦室的血腫通過(guò)側(cè)腦室引流是非常困難的［2,3］。一旦第四腦室出現(xiàn)出血后梗阻, 采用保守療法, 按照腦水正常分泌20 ml/h計(jì),短時(shí)間內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)梗阻性腦積水, 從而增加顱內(nèi)壓。另血腫本身占位效應(yīng)直接壓迫腦干, 患者會(huì)出現(xiàn)呼吸停止等嚴(yán)重腦干功能障礙。而采用數(shù)字三維重建定位穿刺第四腦室, 可直接抽吸血腫, 快速減壓, 減少腦干壓迫時(shí)間。同時(shí)進(jìn)行腦脊液引流, 可在第四腦室與腦室之間形成一定壓差, 迫使血性腦脊液通過(guò)引流管流出, 縮短引流時(shí)間。從本組資料可以 看到, 本方法適合各種第四腦室出血, 不受性別和年齡限制；除腦干出血的危重患者, 其余患者都受益。若伴有側(cè)腦室出血的可行側(cè)腦室引流術(shù)。從治療效果看, 治療組治愈率達(dá)80%, 而對(duì)照組治愈率僅為25%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。本方法尚具有精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn), 符合微侵襲的理念。大多數(shù)患者短時(shí)間內(nèi)即可神志轉(zhuǎn)清, 臨床效果較好。但該方法穿刺時(shí)仍有一定的風(fēng)險(xiǎn), 主張先行第四腦室穿刺, 再行腦室引流, 這樣可以避免因腦水流出而出現(xiàn)的腦組織漂移。同時(shí)穿刺點(diǎn)及平面一定標(biāo)記準(zhǔn)確, 避開(kāi)橫竇, 動(dòng)作輕柔緩慢。穿刺深度計(jì)算由穿刺點(diǎn)到血腫中心的距離, 不可過(guò)深以免損傷腦干。同時(shí)觀察患者的呼吸、脈搏、瞳孔變化。本治療組未發(fā)生一例并發(fā)癥。

綜上所述, 第四腦室穿刺是治療第四腦室出血的有效方法, 具有精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn), 值得臨床積極采用。

［1］ 吳承遠(yuǎn), 劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2007:101-107.

［2］ 杜志君, 吳兆一, 周健. 53例腦室出血的治療.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志.1996.13(6):369.

［3］ 饒明利, 劉群, 張海鷗.原發(fā)性腦室出血(附40例報(bào)告).中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志.1989, 6(6):202～204.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.025

2015-07-01］

112000 鐵嶺市中心醫(yī)院神經(jīng)外科