王笑云 肖百芳 張亞娟 賴添順

纖維支氣管鏡在感染性肺不張患者中的應用

王笑云 肖百芳 張亞娟 賴添順

目的 探討感染性肺不張患者中纖維支氣管鏡(纖支鏡)的臨床應用價值。方法 82例實施機械通氣的感染性肺不張患者行纖支鏡吸痰和肺泡灌洗治療2～6次, 復查胸部X線了解肺不張演變情況, 分別記錄治療前、每次纖支鏡治療后8 h的血氣分析、臨床癥狀緩解情況。結果 59例臨床癥狀及血氣分析指標治療后明顯改善, 成功撤離呼吸機；13例實驗結束時未能撤離呼吸機, 但臨床癥狀和血氣指標改善；10例無效。治療后患者氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)及動脈血氧飽和度(SaO2)均較治療前明顯改善, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 纖支鏡在感染性肺不張患者中的應用可發(fā)揮重要作用, 值得臨床應用。

纖維支氣管鏡；機械通氣；肺不張

纖支鏡自1967年正式應用于臨床以來, 其在臨床上的應用越來越廣泛, 其適應證亦為之擴展。纖支鏡在危重患者呼吸道急癥中的應用, 多為挽救生命的關鍵性措施, 值得臨床重視［1］。為探討纖支鏡在感染性肺不張患者中的應用價值, 本臨床研究分析了本院2010～2012年入住ICU的82例實施機械通氣的感染性肺不張患者, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取梅州市人民醫(yī)院2010年1月～2012年12月重癥醫(yī)學科收治經X光或者胸部CT明確診斷為感染性肺不張患者82例, 其中男48例, 女34例, 平均年齡58.2歲。包括慢性阻塞性肺疾病45例, 重癥肺炎12例, 急性腦血管病6例, 頸椎骨折6例, 肺挫傷5例, 肺部腫瘤3例, 肺結核3例, 支氣管異物2例。以上82例患者均因合并肺部感染、呼吸衰竭需行機械通氣。

1.2 方法 82例患者均按臨床規(guī)范常規(guī)行抗生素治療感染、祛痰、營養(yǎng)支持及相關?？浦委?。在心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護下, 局部氣道內滴入2%利多卡因(昏迷者可不用),不能配合者用咪達唑侖5 mg靜脈注射；術前3 min及術中予以純氧機械通氣, 并改呼吸機為容量控制通氣, 不停機狀態(tài)下自呼吸機管道“Y”形接頭吸引孔插入氣管插管, 行氣道內分泌物吸引, 如果痰液黏稠不易吸出時, 則直接經段或亞段支氣管開口注入37℃滅菌生理鹽水反復沖洗, 若鏡下見較多分泌物, 可反復灌洗, 每次入鏡操作時間1～3 min。獲取的灌洗液標本行細胞形態(tài)學和細菌培養(yǎng)檢查。每日行纖支鏡吸痰或者肺泡灌洗治療1次, 共2～6次, 第6天復查胸部X線。實驗終止的標準：胸部X線或胸部CT證實肺復張或者總肺泡灌洗次數(shù)達到6次。

1.3 觀察指標 治療前后血氣分析及臨床癥狀緩解情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

纖支鏡吸痰和肺泡灌洗后第6天統(tǒng)計結果, 59例臨床癥狀及血氣分析指標治療后明顯改善, 達到脫機指征, 成功撤離呼吸機；13例實驗結束時未能撤離呼吸機, 但臨床癥狀和血氣指標改善；10例無效。治療后患者PO2、PCO2及SaO2均較治療前明顯改善, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 82例患者纖支鏡肺泡灌洗治療前后血氣分析比較( x-±s)

3 討論

自1964年日本學者Ikeda(池田)研制纖支鏡逐漸應用于臨床, 由于它具有可彎曲性、直徑小、視野廣、操作方便安全、患者痛苦小等優(yōu)點, 其應用越來越廣, 可同時用于疾病的診斷及治療, 明顯減少和救治機械通氣患者的并發(fā)癥,提高機械通氣患者的治愈率。

在ICU因呼吸衰竭行機械通氣的可涉及多學科、不同病種的患者, 但肺部感染性疾病占相當大一部分比例, 氣管支氣管黏液分泌增多, 嚴重時痰液聚集形成肺不張, 影響肺的通氣及換氣功能, 導致呼吸困難加重, 纖支鏡支氣管吸痰及肺泡灌洗可以及時清除粘附在氣管及支氣管黏膜的黏稠痰栓, 解除氣道的阻塞, 改善病變部位的通氣及換氣功能［2］,降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率；同時, 對血氧飽和度下降、氣道壓力明顯不穩(wěn)定、血痰、肺不張、嚴重肺部感染等能查找出原因, 并給予相應的鏡下治療, 效果顯著。另外應用纖支鏡獲取深部痰液培養(yǎng)可提高準確性和敏感性, 有助于選擇敏感抗生素, 及時控制感染, 縮短有創(chuàng)機械通氣時間及留滯ICU時間［3,4］。

常規(guī)抗感染及霧化吸入、化痰、排痰等對癥治療, 對部分病程短、病情輕的感染性肺不張可以復張；但對病程長、病情重的感染性肺不張, 因為其無法對病變部位進行直接干預, 故肺復張效果差, 致使感染性肺不張遷延不愈, 甚至達1～2年之久［5］。近年來, 隨著臨床醫(yī)生支氣管鏡操作水平的提高以及支氣管鏡鏡體纖細化, 支氣管鏡技術已廣泛應用于臨床, 支氣管肺泡灌洗術對感染性肺不張的治療具有獨特優(yōu)勢［6-8］。支氣管鏡可直觀地探查病變部位、確定不張的肺葉及肺段,在支氣管鏡引導下對感染性肺不張進行灌洗治療, 直接清除引起阻塞的膿苔、肉芽及痰栓, 迅速解除氣道及開口處的機械性梗阻, 使黏稠分泌物稀釋且易被吸出；此外通過支氣管鏡將抗生素直接給予病變部位, 可顯著提高藥物的絕對生物利用度以提高療效［9］。此外難治性肺結核患者, 在支氣管鏡下局部注入抗結核藥亦是有效的治療方法［10,11］。由于支氣管肺泡灌洗治療, 大大促進了炎癥分泌物的清除, 因此明顯減輕了炎癥介質對肺組織造成的損害和全身中毒癥狀, 故咳嗽、發(fā)熱等癥狀和肺部體征持續(xù)時間均明顯縮短, 從而明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生［12-14］。大部分感染性肺不張患者.1 次灌洗,結合抗感染及相關對癥治療, 肺葉可復張；效果不佳者, 反復2～3 次灌洗肺葉復張, 均是病程≥3周的患者, 病程＜3周的患者1次灌洗復張率明顯高于病程≥3周的患者。提示病程越短, 行灌洗術后肺葉復張率越高, 其原因可能與病程長的患者支氣管管壁破壞嚴重、彈力喪失、發(fā)生不可逆結構改變有關［15,16］。結核患者肺不張復張率低, 考慮結核桿菌對肺組織結構的破壞較其他感染嚴重, 使肺復張困難。目前支氣管肺泡灌洗早期介入治療, 對感染性肺不張的治療有顯著作用, 而且已經得到共識；同時輔以長期不懈的深吸氣肺功能鍛煉法,可進一步改善肺部通氣狀況, 促使患者肺不張痊愈［17-19］。

感染性肺不張患者多年老體弱, 相當一部分患者合并冠心病或腦血管意外, 纖支鏡檢查及治療可誘發(fā)甚至加重缺氧和呼吸困難的風險, 本研究中纖支鏡操作過程中42例心率較檢查前增快10～25次/min.4例心率較前減慢10～20次/min, 有18例患者出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降(10%～20%), 退出纖支鏡檢查后恢復.2例出現(xiàn)偶發(fā)房性早博或室性早博, 與文獻報道相符［20,21］。所以一般需要較熟練醫(yī)師操作, 盡量縮短操作時間, 并宜做好監(jiān)護, 備好搶救藥物及器械。

總之, 纖支鏡在感染性肺不張患者中的應用療效確切,且操作方便安全, 易被患者接受, 值得臨床廣泛應用。

［1］ 施毅, 宋勇.現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)急診醫(yī)學.北京:人民軍醫(yī)出版社.1998:67-69.

［2］ 劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學.北京:北京大學醫(yī)學出版社.2009:174-178.

［3］ 張杰, 張洪玉, 翁心植.肺部感染的病原學診斷方法.中國內鏡雜志.1998.4(1):60-63.

［4］ 王承輝, 劉衛(wèi), 劉歡, 等.纖維支氣管鏡聯(lián)合有創(chuàng)加無創(chuàng)機械通氣序貫治療老年COPD嚴重呼吸衰竭的臨床研究.中國內鏡雜志.2004.10(1):5-7.

［5］ 夏國際, 徐勁松, 黃國明, 等.纖維支氣管鏡在機械通氣合并肺部感染中的應用.中國醫(yī)師進修雜志.2006.29(1):52-53.

［6］ de Jaeger A, Litalien C, Lacroix J, et al. Protected specimen brush or bronchoalveolar lavage to diagnose bacterial nosocomial pneumonia in ventilated adults: a meta-analysis. Crit Care Med.2009.27(11).2548-2560.

［7］ Boersma WG, Erjavec Z, van der Werf TS, et al. Bronchoscopic diagnosisof pulmonary infiltrates in granulocytopenic patients with hematologic malignancies: BAL versus PSB and PBAL. Respir Med.2012.101(2):317-325.

［8］ 孫小蓉, 劉燕, 汪鍵, 等.熒光纖維支氣管鏡用于肺癌早期定位診斷的進展.中華結核和呼吸雜志.2001.24(5):309-310.

［9］ Khoo KL, Chua GS, Mukhopadhyay A, et al. Transbronchial needle aspiration: initial experience in routine diagnostic bronchoscopy. Respir Med.2013, 97(11):1200-1204.

［10］ Garpestad E, Goldberg S, Herth F, et al. CT fluoroscopy guidance for transbronchial needle aspiration: an experience i.35 patients. Chest.2011.119(1):329-332.

［11］ 程傲冰, 許立新, 許學兵, 等.小劑量氯胺酮復合右美托咪定在經鼻纖維支氣管鏡插管中的應用.廣東醫(yī)學.2012.33(13).2004-2007.

［12］ 楊奕尤, 曾秋谷, 陳必桂, 等.無痛纖維支氣管鏡檢查技術的臨床應用.中外醫(yī)學研究.2013.34(2):517-518.

［13］ Ramirez Figueroa JL, Gochicoa Rangel LG, Ramirez SAN, et al. Foreign body removal by flexible fiberoptic bronchoscopy in infants and children. Pediatr Pulmono.2012.4(5):392-397.

［14］ Crawford SW, Col HG. Virtual reality and written assessments are of potential value to determine know ledge and skill in flexible bronchoscopy. Respiration.2014, 71(3):26-28.

［15］ Francesconi A, Kasai M, Petraitiene R, et al. Characterization andcomparison of galactomannan enzyme immunoassay and quantitative realime PCR assay for detection of Aspergillus fumigatus in bronchoalveolar lavage fluid from experimental invasive pulmonary aspergillosis. J Clin Microbiol.2011.44(7):2475-2480.

［16］ Cordova J, Shiloh R, Gilman RH, et al. Evaluation of molecular tools for detection and drug susceptibility testing of mycobacterium tuberculosis in stool specimens from patients with pulmonary uberculosis. J Clin Microbiol.2010.48(5):1820-1826.

［17］ 顧浩翔, 陸敏, 車大鈿, 等.纖維支氣管鏡和肺泡灌洗術在肺不張診斷與治療中的價值.實用兒科臨床雜志.2012.27(4).262-264.

［18］ 潘宏光, 李蘭, 梁振江, 等.小兒氣管支氣管異物368例臨床診治分析.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2010, 7(24):544-546.

［19］ Mcintyre RC, Pulido EJ, Bensard DD, et al. Thirty years of clinical trials in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med.2010.28(9):3314-3331.

［20］ Vijayasekaran D, Gowrishankar NC, Nedunchelian K, et al. Fiberoptic bronchoscopy in unresolved atelectasis in infants. Indian Pediatr.2010.47(7):611-613.

［21］ Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.2010.342(18):1334-1349.

Application of fiber bronchoscope in infectious pulmonary atelectasis patients

WANG Xiao-yun, XIAO Bai-fang, ZHANG Ya-juan, et al. Second
Department of Intensive Medicine, Guangdong Meizhou City people’s Hospital, Meizhou 514031, China

Objective To investigate clinical application value of fiber bronchoscope in infectious pulmonary atelectasis patients. Methods A total of 82 infectious pulmonary atelectasis patients, who received mechanical ventilation, too.2～6 times of fiber bronchoscope for sputum suction and alveolar wash. Chest X-ray in reexamination was taken to show changes of pulmonary atelectasis. Records were made on blood gas analysis and relieved clinical symptoms before treatment and in 8 h after each fiber bronchoscope treatment. Results There were 59 cases with remarkable improvements in clinical symptoms and blood gas analysis index after treatment, and they received successful withdrawal of breathing machine. Anothe.13 cases received no withdrawal, while their clinical symptoms and blood gas index were improved. There were the othe.10 cases without any effectiveness. Comparing with those before treatment, all patients had obviously improved partial pressure of oxygen (PO2), partial pressure of carbon dioxide (PCO2), and arterial oxygen saturation (SaO2) after treatment. Their difference had statistical significance (P＜0.05). Conclusion Application of fiber bronchoscope shows important effect in infectious pulmonary atelectasis patients, and it is worthy of clinical application.

Fiber bronchoscope; Mechanical ventilation; Pulmonary atelectasis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.007

2015-07-14］

514031 廣東省梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學二科