康林泉

我院骨科643例出院病歷用藥調(diào)查分析

康林泉

目的 為了規(guī)范本院骨科用藥, 為臨床提供用藥依據(jù), 減少不合理用藥。方法 臨床藥師選取出院病歷643份對(duì)其中抗菌藥物和非抗菌藥物分類排序, 并對(duì)其中的共性問題進(jìn)行分析, 促進(jìn)臨床合理用藥。依據(jù)各專業(yè)相關(guān)疾病指南、專家共識(shí)、藥品說明書分析探討。結(jié)果 部分抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、活血化瘀藥物存在濫用或不合理使用情況。結(jié)論 臨床醫(yī)師要進(jìn)行相關(guān)臨床要求、合理性使用藥物, 藥師要積極開展督導(dǎo)檢查, 確保臨床用藥安全、有效進(jìn)而降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

骨科用藥；點(diǎn)評(píng)

根據(jù)衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)2009年《辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 》(衛(wèi)計(jì)委第38號(hào)文件)及2012年施行的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求對(duì)本院骨科出院病歷643份出現(xiàn)的共性問題進(jìn)行回顧性理分析。調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡、診斷名稱、基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)等。預(yù)防使用抗菌藥情況包括(抗菌藥物名稱、用法用量、術(shù)前用藥時(shí)間、術(shù)中用藥情況、術(shù)后用藥情況)。Ⅰ、Ⅱ類切口所使用抗菌藥物的DDDs等。

1 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物使用情況, 見表1。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥給藥時(shí)間及使用率, 見表2。

表1 排序前10位抗菌藥物DDDs排序(n)

表2 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥給藥時(shí)間及使用率(n, %)

2 非抗菌藥物使用情況

非抗菌藥物使用情況見表3。

表3 非抗菌藥物使用情況表(n, %)

3 結(jié)果與病例分析

3.1 部分抗菌藥物使用不合理 本院大部分出院病歷Ⅰ類切口選用抗菌藥物比較合理, 基本上能按照38號(hào)文要求執(zhí)行,Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物選用頭孢唑啉鈉, 并且均能在術(shù)前2 h使用；但Ⅱ類切口預(yù)防用抗菌藥使用比例為90.3%,有待進(jìn)一步提高。從抗菌藥物使用DDDs來看頭孢西丁、磷霉素、頭孢美唑使用強(qiáng)度排在使用強(qiáng)度前5位, 說明依然有隨意選用用現(xiàn)象。按照衛(wèi)計(jì)委38號(hào)文件要求骨科I類切口應(yīng)選用1、2代頭孢或頭孢曲松。頭孢西丁、頭孢美唑?qū)儆陬^霉素類, 磷霉素是抑菌劑在選擇上均不符合要求。

調(diào)查發(fā)現(xiàn), 克林霉素使用頻次較高。克林霉素只用于β-內(nèi)酰胺類過敏患者, 而大多數(shù)病歷并無青霉素過敏描述, 應(yīng)用實(shí)無必要, 并且克林霉素磷酸酯有神經(jīng)肌肉阻滯作用, 易和手術(shù)中使用的肌松藥發(fā)生相互作用, 加重神經(jīng)肌肉阻滯作用, 對(duì)患者恢復(fù)不利［1］。

3.2 非抗菌藥物使用情況 表3顯示, 643份骨科出院病歷中質(zhì)子泵抑制劑使用頻次為83.81%, 活血化瘀類使用頻次為92.84%。質(zhì)子泵抑制劑和活血化瘀類藥物屬于過度使用。

3.2.1 具體病例 病歷1：骨外科患者 , 男, 43歲, 住院總天數(shù)：8 d ；臨床診斷：腰椎間盤突出癥, 手術(shù)名稱：腰椎間盤突出摘除術(shù)。醫(yī)囑顯示：0.9%氯化鈉注射液250 ml+泮托拉唑針80 mg×5 d, Sig.：i.v.gtt, q.d.藥師分析：通過查閱病歷未發(fā)現(xiàn)患者有其他臨床疾病且生化檢查均在正常范圍, 根據(jù)醫(yī)囑藥師和病理醫(yī)師進(jìn)行交流, 被告知使用泮托拉唑針是為預(yù)防手術(shù)患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。然而根據(jù)應(yīng)激性潰瘍(SU)防治建議的條件為：①對(duì)擬作重大手術(shù)的患者, 估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者, 可在圍手術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥, 以提高胃pH值。常用的藥物有：質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)奧美拉唑20 mg, 1次/d；②對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI, 使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上,如奧美拉唑(40 mg, 2次/d)［2］。患者為腰椎間盤突出摘除術(shù),不屬于重大手術(shù)范疇, 使用泮托拉唑由過度用藥的嫌疑, 況且泮托拉唑藥品說明書表明：泮托拉唑?yàn)椴豢赡娴馁|(zhì)子泵抑制劑, 用于減少胃酸分泌。用于治療伴有幽門螺桿菌感染的十二指腸潰瘍或胃潰瘍的聯(lián)合療法, 十二指腸、胃潰瘍、反流性食管炎, 用法為40 mg, 1次/d, 過度使用的后果是胃內(nèi)pH升高, 使胃內(nèi)防御細(xì)菌能力下降。

分析：①本例患者并未顯示患十二指腸、胃潰瘍、反流性食管炎故為無適應(yīng)證用藥；②作為手術(shù)預(yù)防用泮托拉唑針防止應(yīng)激性潰瘍時(shí)間太長；③藥物使用劑量大；④胃酸中的鹽酸有強(qiáng)大的殺菌作用, 如果胃酸濃度降低則腸道易感染沙門氏菌、痢疾桿菌等。因此, 過度使用抑制胃酸的藥物如泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑可使機(jī)體防御細(xì)菌的能力下降, 進(jìn)而引起機(jī)體感染。

3.2.2 病歷2：骨外科患者 , 女, 51歲, 住院總時(shí)間：11 d。臨床診斷：腰椎間盤突出癥 手術(shù)名稱：腰椎間盤突出摘除術(shù)。醫(yī)囑顯示：0.9%氯化鈉注射液250 ml+泮托拉唑針80 mg ×5 d, Sig.：i.v.gtt, q.d.、0.9%氯化鈉注射液250 ml+香丹針20 ml×4 d Sig.：i.v.gtt, q.d.、0.9%氯化鈉注射液250 ml+舒血寧20 ml×11 d Sig.：i.v.gtt, q.d.。

藥師分析：通過查閱病歷未發(fā)現(xiàn)患者合并其他臨床疾病且生化檢查均在正常范圍, 確認(rèn)為Ⅰ類清潔切口手術(shù)。根據(jù)醫(yī)囑用藥藥師分析后和病理醫(yī)師進(jìn)行了交流, 了解到使用香丹針和舒血寧針是為預(yù)防患者手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞。根據(jù)中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009)指出：藥物預(yù)防主要有普通肝素、低分子肝素, Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑(如華法林), 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi), 所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但是術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防, 發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此, 開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益［3］。而舒血寧藥品說明書闡明的主要作用為擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)。用于缺血性心腦血管疾病, 冠心病、心絞痛、腦栓塞等；香丹的說明書也主要用于擴(kuò)張血管, 增進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流量用于心絞痛、心肌梗塞等,兩種藥物均為心腦血管用藥, 這與患者本身疾病治療相差較大, 故認(rèn)為無適應(yīng)證用藥, 為不合理。

分析：作者認(rèn)為①根據(jù)指南要求預(yù)防術(shù)后靜脈血栓應(yīng)按照指南首選普通肝素、低分子肝素或Xa因子抑制劑等；②根據(jù)《處方管理辦法》選舒血寧與香丹為無適應(yīng)證用藥。

4 小結(jié)

通過對(duì)643例出院病歷的回顧性用藥分析, 說明本院用藥依然有待提高。對(duì)出現(xiàn)的共性問題及時(shí)和相關(guān)科主任、醫(yī)務(wù)科進(jìn)行了反饋, 同時(shí)也讓醫(yī)務(wù)人員清醒的認(rèn)識(shí)到在合理用藥的道路上任重而道遠(yuǎn), 一方面醫(yī)師要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定合理選藥、用藥, 另一方面藥師也要積極認(rèn)真審查處方, 為臨床用藥提供合理化建議, 共同促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

［1］ 侯娟, 劉明峰, 馬海飛.食管癌圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)措施及其效果.中國醫(yī)院用藥與分析, 2012, 12(3):284-285.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 82(14):1000-1001.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版), 2009(3):70-72.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.130

2014-12-04］

453003 河南省榮軍醫(yī)院