王桂芝

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的診治探討

王桂芝

目的 探討目前剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)常用的早期診斷及最佳治療方法。方法 分析62例CSP患者的情況, 總結(jié)早期的診斷方法和臨床治療效果。結(jié)果 62 例CSP患者的血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)平均水平均升高, 經(jīng)超聲檢查確診40例, 確診率為64.5%。45 例患者B超監(jiān)測下經(jīng)人工流產(chǎn)術(shù)或清宮治療后成功15例；3例患者由于B超監(jiān)測下清宮術(shù)過程中大出血而行子宮動脈栓塞術(shù)成功；39例患者用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤進行保守治療后成28例。結(jié)論 CSP患者治愈的關(guān)鍵在于早期診斷, 結(jié)合藥物保守治療, B超監(jiān)測下清宮是一種安全有效的診斷及治療方法。

剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮瘢痕妊娠；藥物治療；手術(shù)治療

GSP是一種極為罕見的異位妊娠, 其嚴重的并發(fā)癥是患者子宮破裂及子宮不規(guī)則出血, 甚至危及生命。本研究對62例CSP患者目前常用的早期診斷及最佳治療方法進行綜合分析與評價, 使臨床診治工作得到更好的指導(dǎo), 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院產(chǎn)科收治的2008年2月～2013年12月CSP患者62例, 年齡 23 ～ 35 歲, 平均年齡(31.7±1.9)歲,孕次2～6次, 平均孕次(3.1±0.6)次, 停經(jīng)時間為34 ～ 81 d,平均停經(jīng)時間(53.6±10.1)d。臨床癥狀：陰道大出血 11 例,陰道不規(guī)則出血51 例。

1.2 鑒別診斷

1.2.1 臨床表現(xiàn) 除一般早期妊娠的臨床表現(xiàn)外, 出現(xiàn)停經(jīng)后少量陰道流血或腹痛。

1.2.2 β-HCG 血β-HCG與對應(yīng)的妊娠周數(shù)相似, 較正常妊娠低, 與其他異位妊娠類似.

1.2.3 超聲診斷 宮頸管內(nèi)及宮腔內(nèi)無孕囊, 孕囊位于子宮峽部前壁, 與膀胱之間子宮肌層有缺陷或缺乏肌層, 膀胱與孕囊間距＜5 mm。采用超聲檢查可見孕囊周圍有低阻抗指數(shù)和豐富高血流。

1.3 檢查方法 依據(jù)患者的臨床表現(xiàn), 存在停經(jīng)史且合并有懷孕早期或者人工流產(chǎn)術(shù)后不規(guī)則陰道出血, 進行多普勒B超檢查聯(lián)合β-HCG 監(jiān)測。對研究的62 例患者行宮腔鏡檢查診斷并取組織送病理確診。45 例患者B超監(jiān)測下經(jīng)人工流產(chǎn)術(shù)或清宮治療；3例患者由于B超監(jiān)測下清宮術(shù)過程中大出血而行子宮動脈栓塞術(shù)；14例患者用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤進行保守治療。統(tǒng)計分析患者的診斷及治療結(jié)果,比較幾種治療方法及效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷及輔助檢查結(jié)果 62 例CSP患者血β-HCG的濃度均上升, 其中有45 例患者在1000～10000 U/L, 17例患者≥10000 U/L, 與相應(yīng)的妊娠周數(shù)孕婦血 β-HCG水平相同；彩色多普勒超聲檢查確診患者 40 例, 確診率 64.5%。62例患者均進行宮腔鏡檢查, 46例患者現(xiàn)朝子宮頸突起的胚囊樣組織塊, 位于子宮峽窄部瘢痕處, 經(jīng)宮腔鏡留樣組織送病理確診其為早期胎盤組織；16例患者鏡下觀察可見子宮峽窄部瘢痕處血塊附著及機化壞死組織, 且未發(fā)現(xiàn)宮頸管有明顯異常。

2.2 患者治療效果比較 45例患者B超監(jiān)測下經(jīng)人工流產(chǎn)術(shù)或清宮治療后成功15例；3例患者由于B超監(jiān)測下清宮術(shù)過程中大出血而行子宮動脈栓塞術(shù)成功；14例患者用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤進行保守治療后成11例, 成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 CSP治療方法的臨床效果比較(n, %)

3 討論

CSP是由于孕囊整體位于既往子宮切口瘢痕處的肌層內(nèi), 被瘢痕組織完全覆蓋而使妊娠組織未能進入宮腔內(nèi)的一種位于子宮肌壁間的罕見的異位妊娠。臨床上主要的形成原因可能是：①剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口未及時得到良好的愈合,使子宮壁表面形成縫隙, 受精卵著床時被瘢痕組織包裹在內(nèi)；②由于子宮內(nèi)膜的機械損傷；③與組胺水平及內(nèi)分泌異常等生理異常有關(guān)。臨床上主要依據(jù)患者的懷孕周數(shù)、血β-HCG水平以及臨床癥狀進行基礎(chǔ)藥物、保守性手術(shù)和全子宮切除術(shù)等治療。消除子宮瘢痕組織肌層以內(nèi)的胚胎組織且盡可能地把孕囊排出體外是本疾病的治療關(guān)鍵, 重視CSP患者的生育功能, 另外要預(yù)防在治療過程中出現(xiàn)的大出血, 針對疑是CSP的患者應(yīng)盡量避免進行清宮手術(shù)［1］。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠診斷延誤, 有可能危及患者的生命, 即便是早期, 也會有陰道不規(guī)則流血等嚴重的癥狀,而待到中晚期, 子宮隨時都有可能破裂［2］。隨著時代的發(fā)展,先進醫(yī)療技術(shù)不斷更新?lián)Q代, CSP的早期診斷方法及治療方式也不斷更新并取得很大進步, 尤其是保守性手術(shù)治療, 使得大部分CSP患者子宮的生育功能得以保留, 大大改善預(yù)后。

彩色多普勒超聲檢查在CSP的診斷中占據(jù)重要地位［3］。對CSP患者進行彩色多普勒超聲檢查, 在宮頸或?qū)m腔體內(nèi)一般探測不到孕囊, 但是對于有既往剖宮產(chǎn)患者子宮瘢痕處或者子宮峽窄處前壁的孕囊可有效探及；另外在孕囊的四周通過超聲可以探及顯著環(huán)狀的血流信號, 但是對于CSP患者的附件區(qū), 超聲未探及明顯的陽性信號。宮腔鏡手術(shù)治療CSP有以下優(yōu)點：①手術(shù)過程中可觀察宮腔有無異常；②創(chuàng)傷小、減少出血、手術(shù)時間較短；③可進行電凝止血, 以知曉手術(shù)結(jié)束時是否有絨毛組織殘留于宮腔內(nèi)；④定位準確, 可以直視宮腔, 并根據(jù)宮腔內(nèi)具體情況選擇合適的手術(shù)方案。CSP的發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加呈上升的趨勢, 早期診斷是成功治療的關(guān)鍵, 合理選擇治療方法, 做到最佳的治療效果而盡可能最小的創(chuàng)傷［4］。藥物治療是基礎(chǔ), 但對某些患者藥物治療效果不理想的情況下, B超監(jiān)測下清宮術(shù)是一種安全而有效的方法。

［1］ 魏繼文, 吳萍, 譚曉燕.23例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析.重慶醫(yī)學(xué), 2014, 43(20):2658-2659.

［2］ 徐紅麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠26例臨床分析.中國婦幼保健, 2011, 26(23):3539-3540.

［3］ 丁穎, 孫微.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn).中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 22(1):100-102.

［4］ 李彩霞, ?；圪t, 金艷, 等.MRI對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷價值.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 21(7):552-554.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.084

2014-12-11］

473000 河南省南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科