鄧德禮 徐暉 肖立軍 陳文貴

空心螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折療效分析

鄧德禮 徐暉 肖立軍 陳文貴

目的 探討空心螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的治療效果及療效評價。方法 70例髕骨骨折患者, 隨機(jī)分為研究組38例和對照組32例。研究組采用空心螺釘張力帶鋼絲固定治療,對照組采用克氏針張力帶鋼絲固定治療。治療后進(jìn)行隨訪記錄, 根據(jù)術(shù)后12個月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(LKSS)、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后12個月視覺模擬評分(VAS評分)及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行療效評定。結(jié)果 研究組隨診12～19個月, 平均隨診14.4個月；對照組隨診12～20個月, 平均隨診15.8個月。兩組患者在骨折愈合時間及術(shù)后12個月VAS評分方面, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組的膝關(guān)節(jié)活動度明顯好于對照組(P＜0.05)；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.6%低于對照組18.8%；研究組的術(shù)后12個月LKSS評分明顯高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 空心螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定在髕骨骨折治療中的具體應(yīng)用, 符合生物力學(xué)要求, 具有操作簡單、骨折愈合率高、膝關(guān)節(jié)功能好、并發(fā)癥少的優(yōu)點, 有良好的應(yīng)用前景。

髕骨骨折；內(nèi)固定；空心螺釘張力帶；療效分析

髕骨是人體最大的籽骨, 對伸膝活動有重要的輔助作用,位置表淺, 易在暴力直接打擊或股四頭肌強(qiáng)力收縮的間接作用下發(fā)生骨折, 發(fā)生率大約占全身各種骨折的1.65%［1］。髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 若修復(fù)不好, 關(guān)節(jié)面不平整程度＞3 mm時,可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)活動受限［2］。髕骨骨折的治療原則是充分恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整, 保持伸膝裝置的完整性, 牢固固定, 早期功能鍛煉, 防止關(guān)節(jié)粘連僵硬。髕骨骨折的內(nèi)固定方法較多。為了探討良好的內(nèi)固定方法, 2009年7月～2013年7月, 作者分別用空心螺釘張力帶鋼絲固定法和克氏針張力帶鋼絲固定法治療髕骨骨折, 并進(jìn)行了療效對比觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組采用空心螺釘張力帶鋼絲固定治療患者38例, 其中男27例, 女11例, 年齡18～69歲, 平均年齡(44.5±7.6)歲, 致傷原因：車禍8例, 墜落傷6例, 自行摔倒24例；橫行骨折29例, 粉碎性骨折9例；同期對照組采用克氏針張力帶鋼絲固定治療患者32例, 其中男23例,女9例, 年齡17～68歲, 平均年齡(42.5±7.5)歲, 致傷原因：車禍6例, 墜落傷4例, 自行摔倒22例；橫行骨折25例, 粉碎性骨折7例。兩組患者在年齡、性別、病因和骨折分類等一般資料上比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。上述患者均為新鮮骨折, 開放骨折沒有納入研究對象。

1.2 治療方法

1.2.1 空心螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定治療 患者取平臥位,采用髕前正中縱行切口, 長約10 cm。切開皮膚、皮下筋膜,向兩側(cè)分離皮瓣, 顯露骨折端。清理創(chuàng)面后行骨折斷端手法復(fù)位, 粉碎性骨折用克氏針將骨折變?yōu)闄M形骨折, 然后按簡單橫形骨折處理, 確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)面平整后以AO巾鉗固定。自近端骨折面逆行平行鉆人2根直徑2 mm的克氏針。間距約為1.5～2.0 cm。垂直穿越骨折線, 緊貼關(guān)節(jié)面。空心鉆順導(dǎo)針鉆孔, 擰入2枚直徑為3.5 mm的空心拉力螺釘, 加壓固定骨折斷端, 將8號不銹鋼絲穿過空心拉力螺釘, 于髕骨表面橫行交叉成“8”字形張力帶鋼絲擰緊固定。應(yīng)用C臂機(jī)透視攝片髕骨復(fù)位好, 關(guān)節(jié)面平整, 內(nèi)固定物位置準(zhǔn)確。患膝活動時, 內(nèi)固定物無松動, 髕骨無分離。縫合切口。

1.2.2 克氏針張力帶內(nèi)固定治療 手術(shù)過程基本同上, 主要區(qū)別是2枚克氏針垂直骨折面平行穿入髕骨, 針尖和針尾各露出髕底和髕尖0.5 cm, 然后各用8號鋼絲8字形環(huán)繞針尖及針尾, 打緊后于髕前打結(jié)固定, 克氏針兩端各少許打彎,以防脫出。

1.3 術(shù)后處理 除嚴(yán)重粉碎性骨折外, 兩種內(nèi)固定方法術(shù)后不做外固定, 術(shù)后當(dāng)日可做腳趾、踝關(guān)節(jié)伸屈運動, 術(shù)后第2天開始做股四頭肌等長收縮練習(xí)。術(shù)后第5天患者可于床上或床沿進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。1周后可自行練習(xí)直腿抬高動作, 無困難后便可拄拐下床活動, 但是還不能負(fù)重。嚴(yán)重粉碎性骨折需做外固定, 術(shù)后石膏保護(hù)2～3周, 即可行膝關(guān)節(jié)屈伸活動。一般4～6周可以適當(dāng)負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 參照術(shù)后12個月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評估并比較兩組療效；比較兩組骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后12個月VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組隨診12～19個月, 平均隨診14.4個月。骨折復(fù)位情況：37例均基本解剖復(fù)位, 1例復(fù)位后骨折間隙為2.5 mm。骨折愈合情況：38例全部獲得骨性愈合(見圖1), 平均愈合時間(3.5±0.5)個月。隨診時未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定物失效,其中1例膝關(guān)節(jié)活動障礙, 有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)屈伸功能：全部病例伸0°, 屈120～140°, 平均134°。術(shù)后12個月患者VAS評分平均為0.7分, Lysholm膝關(guān)節(jié)評分平均為95.7分。對照組隨診12～20個月, 平均隨診15.8個月。骨折復(fù)位情況：29例基本解剖復(fù)位, 3例復(fù)位后有2 mm左右的臺階, 均為嚴(yán)重粉碎性骨折。骨折愈合情況：32例全部獲得骨性愈合, 平均愈合時間(3.7±0.6)個月。膝關(guān)節(jié)屈伸功能： 全部病例伸0°, 屈110～120°, 平均115°；3例膝關(guān)節(jié)活動障礙, 有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 均為嚴(yán)重粉碎性骨折。在骨折愈合后, 6例出現(xiàn)克氏針倒針, 局部產(chǎn)生滑囊炎, 有疼痛, 需及時取出內(nèi)同定物。術(shù)后12個月患者VAS評分平均為1.0分, Lysholm膝關(guān)節(jié)評分平均為86.7分。兩組患者在骨折愈合時間及術(shù)后12個月VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而研究組的膝關(guān)節(jié)活動度明顯好于對照組(P＜0.05)；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.6%低于對照組18.8%；研究組的術(shù)后12個月LKSS評分明顯高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

圖1 病例隨訪正側(cè)位片

表1 兩組骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后12個月VAS評分、LKSS 評分及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

表1 兩組骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后12個月VAS評分、LKSS 評分及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

組別例數(shù)骨折愈合時間(個月)膝關(guān)節(jié)活動度(°)術(shù)后12個月VAS評分(分)術(shù)后12個月LKSS評分(分)并發(fā)癥研究組383.5±0.5134±150.7±0.395.7±3.81(2.6)對照組323.7±0.6115±121.0±0.586.7±5.46(18.8) P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

3 討論

髕骨骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 常伴有伸膝裝置損傷, 出現(xiàn)骨折近端明顯移位和髕股關(guān)節(jié)面不平, 在治療時要求解剖復(fù)位, 治療不當(dāng)易造成創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎［3］。保留髕骨, 解剖對位, 可靠內(nèi)固定, 進(jìn)行早期功能鍛煉是治療髕骨骨折的基本原則［4］。

克氏針張力帶鋼絲技術(shù)是目前治療髕骨骨折常用而成熟的技術(shù)。該技術(shù)充分運用張力帶原理, 克氏針用于抗剪應(yīng)力,張力帶將肌肉的收縮力轉(zhuǎn)變成骨折的端壓力, 可克服骨折的分離趨勢, 使骨折端緊密對接, 維持骨折復(fù)位后的位置, 增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性, 允許早期活動, 從而促進(jìn)了骨折的愈合。而且其治療費用極低, 操作簡單, 材料低廉, 便于基層醫(yī)院廣泛開展。但是在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn), 其也有諸多不足之處：①由于鋼絲、克氏針和髕骨間存在著相對運動, 長期反復(fù)的運動導(dǎo)致鋼絲疲勞性斷裂, 從而容易使內(nèi)固定失效而導(dǎo)致骨折塊移位；②術(shù)后克氏針常有松動, 針尾反復(fù)刺激使得局部容易形成痛性滑囊, 嚴(yán)重時影響膝關(guān)節(jié)伸屈活動［5］；③對較嚴(yán)重的髕骨粉碎性骨折難以維持其穩(wěn)定性, 易造成骨折端再次移位、關(guān)節(jié)面不平、畸形愈合, 影響膝關(guān)節(jié)功能。

空心螺釘張力帶鋼絲固定術(shù)克服了克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定技術(shù)的不足, 鋼絲穿過空心拉力螺釘, 交叉在髕骨前面,故不會對股四頭肌腱及髕腱造成壓迫, 不會影響其血運；固定力量強(qiáng), 且對骨折斷端具有一定的加壓作用。據(jù)Carpenter等［6］的研究顯示, 在尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本上分別用克氏針張力帶鋼絲和空心拉力螺釘張力帶鋼絲來固定髕骨骨折, 測試內(nèi)固定所能夠承受最大載荷分別為395 N和732 N?？招穆葆攺埩т摻z足夠?qū)贵x骨所產(chǎn)生的拉力和剪切力, 其固定牢固可靠, 術(shù)后一般不需外固定, 可早期進(jìn)行患膝功能鍛煉, 防止膝關(guān)節(jié)粘連和僵直［7］。劉仲等［8］研究中研究對象為 21 例髕骨骨折患者, 男 14例, 女7例, 年齡16～51歲, 其中11例為橫行骨折, 2例為斜行骨折, 8例為粉碎骨折。所有患者均給予空心螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定治療, 并觀察隨訪4～18個月。結(jié)果顯示, 有效隨訪18例患者, 所有患者均無螺釘或鋼絲松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生, 患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評估優(yōu)16例, 良2例, 優(yōu)良率100%。本研究分別采用空心螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折, 與傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定相比, 結(jié)果顯示兩組骨折愈合時間及術(shù)后12個月VAS評分比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 但研究組患膝關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后12個月LKSS評分均優(yōu)于對照組, 且并發(fā)癥少。說明使用空心螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折患者, 較傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定具有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述, 空心螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定在髕骨骨折治療中的具體應(yīng)用, 符合生物力學(xué)要求, 具有操作簡單、 骨折愈合率高、膝關(guān)節(jié)功能好、并發(fā)癥少的優(yōu)點, 有良好的應(yīng)用前景。

［1］ Galla M, Lobenhoffer P.Patella fractures.Chirurg, 2005, 76(10): 987-997.

［2］ Carpenter JE, Kasman RA, Patel N, et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques.J Orthop Trauma, 1997, 11(5):351-356.

［3］ Smith ST, Cramer KE, Karges DE, et al.Early complications in the operative treatment of patella fractures.J Orthop Trauma, 1997, 11(3):183-187.

［4］ LeBrun CT, Langford JR, Sagi HC.Functional outcomes after operatively treated patella fractures.J Orthop Trauma, 2012, 26(7): 422-426.

［5］ 曲成明, 孫剛.髕骨橫行骨折克氏針張力帶與空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定效果的比較.齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 23(2):155-156.

［6］ Carpenter JE, Kasman RA, Patel N.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation tehniques.J Orthop Trauma, 1997, 11(5):351-356.

［7］ Berg EE.Open reduction internal fixation of displaced transversepatella fractures with figure-eight wiring through parallel cannulated compression screws.J Orthop Trauma, 1997, 11(8):573-576.

［8］ 劉仲, 王培剛, 趙楷生.空心加壓螺釘結(jié)合鋼絲張力帶固定治療髕骨骨折.實用骨科雜志, 2009, 15(12):941-942.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.041

2014-11-20］

511400 廣東省番禺中心醫(yī)院骨二科