耿云 時(shí)紅娟 林新廣 張麗霞 李杰 鮑清禹 周愛(ài)明

不同血液凈化方法對(duì)中大分子代謝物質(zhì)及微炎癥狀態(tài)的影響研究

耿云 時(shí)紅娟 林新廣 張麗霞 李杰 鮑清禹 周愛(ài)明

目的 探討不同血液凈化方法對(duì)中大分子代謝物質(zhì)的療效及患者炎癥指標(biāo)的影響。方.45例維持性血液透析患者, 隨機(jī)分為常規(guī)血液透析組(HD組)、血液灌流+血液透析組(HP組)和血液透析濾過(guò)組(HDF組), 各15例。比較3種治療對(duì)甲狀旁腺激素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)及C反應(yīng)蛋白(CRP)的治療效果。結(jié)果 ①HDF組治療前后血清iPTH、β2-MG均顯著下降(P＜0.05), HP組治療前后血iPTH有下降(P＜0.05), 而β2-MG無(wú)變化(P＞0.05), HD組治療前后血清iPTH、β2-MG水平無(wú)顯著下降, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。②HDF組與HP組治療前后iPTH水平降低, 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 此二組的清除率與HD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；HD組與HP組β2-MG的清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 此二組的清除率與HDF組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。③治療后三組CRP無(wú)明顯變化, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 HDF可有效清除iPTH、β2-MG；HP能有效清除iPTH, 不能有效清除β2-MG；HD不能有效清除iPTH、β2-MG；三者不能有效清除CRP。

血液灌流；血液透析濾過(guò)；甲狀旁腺激素；β2微球蛋白；微炎癥狀態(tài)

隨著血液凈化的普及和技術(shù)的提高, 透析患者生存時(shí)間延長(zhǎng), 但相關(guān)并發(fā)癥亦增加, 使患者的生活質(zhì)量明顯降低。研究發(fā)現(xiàn)中大分子物質(zhì)在體內(nèi)積聚可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析相關(guān)性淀粉樣變性、微炎癥狀態(tài)等并發(fā)癥。常規(guī)血液透析只能清除小分子代謝物, 存在一定不足。本文實(shí)驗(yàn)旨在探討血液濾過(guò)、血液灌流對(duì)iPTH、β2-MG、CRP的清除效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取血液凈化中心2010～2014年病情穩(wěn)定的維持性血液透析患者45例, 其中男27例, 女18例；年齡26～82歲, 平均年齡(54.4±16.9)歲；透析齡12～63個(gè)月, 平均透析齡(38.1±20.7)個(gè)月；原發(fā)病為慢性腎炎21例, 高血壓腎病10例, 糖尿病腎病9例, 間質(zhì)性腎炎2例, 多囊腎2例, 紅斑狼瘡1例, 排除急性感染性疾病、急性心力衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病等。患者為長(zhǎng)期血液透析3次/周.4 h/次,隨機(jī)分為HD、HDF、HP三組, 各15例。三組患者年齡、性別、透析時(shí)間、原發(fā)病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

三組每個(gè)月分別進(jìn)行1次血液透析濾過(guò)、1次血液透析+灌流(二者間隔15 d), 觀察3個(gè)月, 透析前后采血檢測(cè)iPTH、β2-MG、CRP。HD組選用威高生產(chǎn)的F14低通量聚砜膜透析器［超濾系數(shù)為14 ml/(h·mmHg)(1 mm Hg=0.133 kPa)］常規(guī)血液透析4 h/次；HDF組選用Fresenins公司生產(chǎn)的聚礬膜血液濾過(guò)器［超濾系數(shù)為40 ml/(h·mm Hg)］, 采用前稀釋法, 置換液總量為40 L/次, 時(shí)間為4 h；HP組先HD串聯(lián)HP治療2 h, 灌流器為愛(ài)爾ZX-150樹脂吸附粒, 灌流器連接于血液透析器前, 治療過(guò)程中血液流量為200～250 ml/min, 治療2 h取下灌流器, 再進(jìn)行常規(guī)透析2 h, 應(yīng)用血液透析器與HD組一致。三組患者均采用Fresenins公司生產(chǎn)的4008B容量控制型透析機(jī)和單極反滲水碳酸氫鹽透析液。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前及結(jié)束時(shí)停止血泵, 從動(dòng)脈端采集血標(biāo)本, 并分離出血清進(jìn)行化驗(yàn)。計(jì)算清除率=(治療前血濃度-治療后血濃度)/治療前血濃度×100%。觀察不同凈化方法對(duì)iPTH、β2-MG、CRP的作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同凈化方法對(duì)iPTH的作用 HD組治療后血清iPTH下降不明顯, 與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；HDF組與HP組治療后血清iPTH下降明顯, 與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HDF組與HP組對(duì)iPTH的清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 不同凈化方法對(duì)β2-MG的作用 HD組治療后血清β2-MG輕度上升, 但與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；HDF組治療后血清β2-MG下降, 與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；HP組治療后血清β2-M輕度上升,治療前后對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。HD組與HP組對(duì)β2-MG的作用相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 此二組的清除率與HDF組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不同凈化方法對(duì)CRP的作用比較 HD組治療后血清CRP水平略有增高, 治療前后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；HDF組治療后血清CRP輕降低, 與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；HP組治療后血清CRP水平略有增高, 治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。HD組與HP組對(duì)CRP的水平影響比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表 不同血液凈化方式對(duì)iPTH清除比較(±s)

表 不同血液凈化方式對(duì)iPTH清除比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05,bP＞0.05；治療后與HP組比較,cP＞0.05

組別例數(shù)iPTH(pg/ml)清除率(%)治療前治療后HD.15392±32.388±351b2.15±4.51 HDF組15424±35.198±132a.64.12±18.11cHP組15380±35.162±129a58.91±26.44

表 不同血液凈化方式對(duì)β2-MG清除效果的比較(-±s)

表 不同血液凈化方式對(duì)β2-MG清除效果的比較(-±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05,bP＞0.05；與HDF組比較,cP＜0.05

組別例數(shù)β2-MG(μg/ml)清除率(%)治療前治療后HD組1521.38±6.87.27.13±11.12b.3.12±9.41cHDF組1525.78±5.9118.54±3.58a30.21±7.45 HP組1524.17±7.14.25.32±10.01b.1.49±4.67c

表 不同血液凈化方式對(duì)CRP清除效果的比較±s)

表 不同血液凈化方式對(duì)CRP清除效果的比較±s)

注：與治療前比較,aP＞0.05

組別例數(shù)CRP(μg/ml)清除率(%)治療前治療后HD組155.14±3.26.23±2.92a.3.12±1.19 HDF組15.5.65±1.925.51±2.18a-1.21±1.85 HP組15.6.97±3.775.32±2.23a.1.49±4.67

3 討論

尿毒癥患者iPTH、β2-MG升高, 會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥增多及代謝異常, 如血管等異位鈣化、腎性骨病、淀粉樣變性、皮膚瘙癢、神經(jīng)病變等［1］。尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)可以引起心血管并發(fā)癥增加。充分清除中大分子代謝物質(zhì)、改善微炎癥狀態(tài)可以提高患者生存質(zhì)量, 延長(zhǎng)患者壽命。

血液凈化是尿毒癥患者腎臟替代治療方法之一, 有常規(guī)血液透析、血液濾過(guò)、血漿置換等。而常規(guī)血液透析只能清除分子量＜500 Da的物質(zhì), iPTH、β2-MG和CRP分子量均為＞500 Da的中大分子毒性物質(zhì), 透析過(guò)程中不能穿過(guò)透析膜, 只能在透析膜表面吸附少量, 清除率極低。血液透析濾過(guò)(HDF)所用透析膜生物相容性好、通透性高, 能清除分子量＜40000 Da的物質(zhì), 對(duì)中大分子物質(zhì)有較好的清除作用。有研究表明HDF可以有效清除尿毒癥患者iPTH和β2-MG［2,3］。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)HDF后患者血清iPTH和β2-MG降低明顯。HP灌流器填充物為吸附樹脂, 主要通過(guò)物理作用吸附, 具有相當(dāng)?shù)奈教禺愋? 對(duì)中大分子物質(zhì)有較好的清除效果, 多個(gè)實(shí)驗(yàn)證明可有效降低甲狀旁腺激素水平［2-4］, 本研究亦顯示血液灌流后甲狀旁腺激素水平明顯下降, β2-MG血液灌流前后降低不明顯, 考慮由于血液灌流器生物相容性差, 灌流過(guò)程中激活血液淋巴細(xì)胞和補(bǔ)體, 導(dǎo)致β2-MG合成和釋放水平升高。但與單純血液透析后β2-MG水平升高狀態(tài)比較, 考慮可部分清除血清β2-MG。

C反應(yīng)蛋白是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白中最重要的一種蛋白,是微炎癥狀態(tài)的一項(xiàng)客觀、敏感指標(biāo), 為體內(nèi)細(xì)胞因子激活的表現(xiàn)。但是常見(jiàn)的血液凈化方式對(duì)其影響不同。普通血液透析受透析膜的限制清除有限, 有資料顯示血液濾過(guò)和血液灌流可以有效清除, 但本實(shí)驗(yàn)未見(jiàn)相似結(jié)果, 考慮由于濾器及灌流器生物相容性差, 引起局部炎癥反應(yīng), 同時(shí)提示長(zhǎng)期透析外源性生物膜不會(huì)加重尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)HDF可以有效降低iPTH、β2-MG, 可有效降低長(zhǎng)期血液透析患者的相關(guān)并發(fā)癥, 價(jià)格較低, 患者依從性好, 可以規(guī)律進(jìn)行治療以降低并發(fā)癥, 提高生活質(zhì)量, 延長(zhǎng)壽命。血液透析+灌流亦可有效降低血清iPTH水平, 但對(duì)血清β2-MG的水平影響較小, 且費(fèi)用相對(duì)較高, 患者依從性較差, 不宜成為尿毒癥患者的常規(guī)治療方案, 但可用于單純性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療。血液透析濾過(guò)和血液灌流均不能有效清除CRP以改善患者的微炎癥狀態(tài)。

［1］ 張春華, 王世相.不同血液凈化方法對(duì)血清β2-微球蛋白和甲狀旁腺激素清除效果的比較.臨床內(nèi)科雜志.2007.24(6).417-418.

［2］ 王成, 婁探奇, 唐驊, 等.常用血液凈化方法對(duì)維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除效果.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2005.14(1):61-63.

［3］ Lomoy W, Because I, Billiouw JW, et al. On-line haemodiafiltratiotn:Remarkable removal of beta2-microglobulin, long-term clinical observations. Nephrol Dial TransPlant.2000.15(Suppl):49-54.

［4］ 方建江, 裘曉慧.不同血液凈化方法對(duì)慢性腎衰患者甲狀旁腺素和β2微球蛋白的影響.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2006.18(2):108.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.075

2015-07-27］

264200 山東省威海市立醫(yī)院腎內(nèi)科