謝彬 郭立利 連福明 張朝暉

內(nèi)踝上皮瓣修復(fù)內(nèi)踝軟組織缺損

謝彬 郭立利 連福明 張朝暉

目的 探討內(nèi)踝上皮瓣修復(fù)內(nèi)踝軟組織缺損的療效。方法 采用內(nèi)踝上皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)內(nèi)踝軟組織缺損8例。觀察并分析臨床療效。結(jié).8例皮瓣全部成活, 隨訪4～24個(gè)月, 平均隨訪8.5個(gè)月, 皮瓣感覺恢復(fù), 質(zhì)地良好, 大部分外形不臃腫。結(jié)論 內(nèi)踝上皮瓣供血血管變異少, 血運(yùn)可靠, 切取簡(jiǎn)便安全, 質(zhì)地好, 厚薄適中, 不犧牲小腿的主要血管, 是一種修復(fù)內(nèi)踝軟組織缺損的較好方法。

脛后動(dòng)脈；穿支；內(nèi)踝上皮瓣；內(nèi)踝軟組織缺損

內(nèi)踝皮膚軟組織缺損在臨床上比較常見, 內(nèi)踝無肌肉覆蓋, 軟組織包裹少, 外傷后極易致內(nèi)踝部皮膚軟組織壞死、缺損并內(nèi)踝骨質(zhì)裸露, 創(chuàng)面基底血循環(huán)極差, 肉芽生長(zhǎng)差,無法直接通過植皮、換藥等方法修復(fù)創(chuàng)面, 是骨外科難題之一。2010年1月～2015年3月本科選用內(nèi)踝上皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)內(nèi)踝部皮膚軟組織缺損8例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取內(nèi)踝皮膚軟組織缺損患者8例,男6例, 女2例, 年齡16～56歲, 均系外傷, 其中車禍3例,砸傷4例, 摔傷1例, 均為外傷后內(nèi)踝皮膚軟組織壞死。均為擇期手術(shù)修復(fù)。皮瓣切取面積(7～14)cm×(4～7)cm。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均選擇硬膜外麻醉, 患肢不驅(qū)血,使皮瓣內(nèi)血管充盈, 便于術(shù)中解剖、辨認(rèn)主要血管。所有創(chuàng)面先擴(kuò)創(chuàng)至凈, 再據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：術(shù)前應(yīng)用多普勒探查最接近皮膚缺損區(qū)脛后動(dòng)脈穿支動(dòng)脈穿出點(diǎn)的位置, 根據(jù)缺損部位、形狀及面積選擇鄰近部位皮支皮瓣, 一般在內(nèi)踝尖上7 cm, 以內(nèi)踝后緣至脛骨內(nèi)髁連線為軸心線。切取范圍：遠(yuǎn)端達(dá)內(nèi)踝上5 cm, 近端達(dá)膝下10 cm, 兩側(cè)一般不超過小腿前后正中線。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)緣最近距離加2 cm為血管蒂長(zhǎng)度, 皮瓣較創(chuàng)面大20%［1］, 皮瓣一般設(shè)計(jì)成網(wǎng)球拍狀, 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面的部位設(shè)計(jì)成球拍柄狀。先切開皮瓣后緣及血管蒂以遠(yuǎn)部皮膚, 在肌膜下層向前側(cè)游離,蒂部于距皮膚切.1.0～1.5 cm 處切開皮下深筋膜, 于深筋膜下層向前分離；尋找位于脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌與跟腱之肌間隙內(nèi)供養(yǎng)皮瓣的內(nèi)踝上穿支血管, 選較粗大、距創(chuàng)面近的一穿支為蒂, 根據(jù)穿支情況予以調(diào)整皮瓣。再切開皮瓣前緣及上緣, 順肌膜下層向蒂部銳性分離, 直至血管蒂處。觀察皮瓣血運(yùn)正常后, 將皮瓣轉(zhuǎn)移于松弛位縫合覆蓋內(nèi)踝部創(chuàng)面,大隱靜脈遠(yuǎn)端于距旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)1～2 cm結(jié)扎。小腿皮瓣供區(qū)寬度＜4～5 cm, 直接縫合；供區(qū)寬度＞5 cm, 于大腿內(nèi)側(cè)取皮加壓打包覆蓋。術(shù)后采取抗炎 、抗凝、抗痙攣、改善循環(huán)、止痛、補(bǔ)液、保暖等治療。

2 結(jié)果

本組8例皮瓣全部成活, 其中1例術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙, 皮瓣遠(yuǎn)端呈暗紫色, 無表皮張力性水皰, 拆除部分過緊縫線后皮瓣完全成活。本組患者術(shù)后隨訪4～24個(gè)月, 皮瓣外觀血運(yùn)好, 質(zhì)地軟, 無潰瘍發(fā)生, 且部分有淺感覺存在, 患肢功能良好, 供區(qū)創(chuàng)面愈合良好, 無功能障礙。見圖1。

圖1 病例圖片

3 討論

3.1 應(yīng)用解析 侯春林等［2］、黃繼峰等［3］、金敏等［4］通過解剖觀察及彩色多普勒超聲顯像發(fā)現(xiàn), 脛后動(dòng)脈在小腿下行中有數(shù)條穿肌間隙皮動(dòng)脈, 穿出點(diǎn)分別位于小腿上、中、下段距內(nèi)踝尖5～12 cm.15～18 cm.22～24 cm處, 且各皮支互相吻合成網(wǎng), 穿出深筋膜后分布于小腿內(nèi)側(cè)皮膚；常于內(nèi)踝上4.0 cm .6.5 cm 處發(fā)出2支較粗大的穿支血管, 管徑.1.2～1.5 mm, 并與中上段穿支血管及踝部毛細(xì)血管網(wǎng)相互吻合, 供養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)膝.10 cm 以下的皮膚。脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支恒定, 有伴行靜脈回流, 此即為內(nèi)踝上皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 內(nèi)踝上穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) ：①皮瓣位置表淺,分離、切取容易, 無需吻合血管, 操作簡(jiǎn)單, 成功率高, 方便在基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用；②該皮瓣供區(qū)損傷小, 不犧牲主要血管, 不影響肢端血運(yùn), 就近轉(zhuǎn)移, 皮瓣色澤相似, 修復(fù)后美觀, 術(shù)后不影響小腿功能；③皮瓣質(zhì)地好, 耐磨性強(qiáng)；④皮瓣可切取面積較大、寬度較小時(shí), 供區(qū)可直接縫合。缺點(diǎn)：①穿支血管口徑、位置有變異, 術(shù)中需根據(jù)穿支血管調(diào)整皮瓣；穿支血管在牽拉或扭曲時(shí)易發(fā)生血管頑固性痙攣；穿支血管蒂較短, 旋轉(zhuǎn)距離小, 無法轉(zhuǎn)移修復(fù)前足, 注意其應(yīng)用范圍選擇；②蒂部供養(yǎng)血管直徑較細(xì), 如行游離移植, 需切斷脛后動(dòng)脈, 再取大隱靜脈修復(fù)脛后動(dòng)脈, 創(chuàng)傷大, 故不適合做游離移植。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①侯春林等［5］報(bào)道部分人解剖變異,脛后動(dòng)脈缺如, 其中歐洲人占9%, 我國(guó)人占9.5%。術(shù)前常需用血管彩超確定內(nèi)踝上穿支大體位置, 據(jù)穿支血管位置設(shè)計(jì)皮瓣, 精確評(píng)估, 否則易失?。虎谄ぐ暝O(shè)計(jì)要較創(chuàng)面大20%,蒂部要稍長(zhǎng)2 cm左右, 皮瓣設(shè)計(jì)成球拍狀, 切開蒂部, 避免暗道轉(zhuǎn)移, 減少皮瓣蒂部卡壓及牽拉, 提高皮瓣血供及靜脈回流。③術(shù)中可先做蒂部后緣有限切開, 探查穿支情況, 及時(shí)調(diào)整皮瓣, 當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿支血管過細(xì)、過高時(shí)要調(diào)整皮瓣位置,皮瓣無法達(dá)到缺損區(qū)時(shí), 需通過其他方法修復(fù)。皮瓣應(yīng)沿肌膜下層分離, 保證深筋膜下的血管網(wǎng)完整保留在皮瓣內(nèi), 避免深筋膜層分離, 注意勿損傷內(nèi)踝上穿支血管。④于蒂部以遠(yuǎn)結(jié)扎大隱靜脈, 可降低皮瓣靜脈壓力,避免靜脈危象發(fā)生情況。⑤如小腿內(nèi)側(cè)皮膚軟組織已有損傷(如脛骨遠(yuǎn)端骨折行脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)、小腿內(nèi)側(cè)中下段軟組織嚴(yán)重?fù)p傷等), 如行內(nèi)踝上穿支皮瓣, 極易失敗, 不宜行此皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)內(nèi)踝皮膚軟組織缺損。

［1］ 張海, 陳海濤.同側(cè)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損.廣西醫(yī)學(xué).2004.26(5):728.

［2］ 侯春林, 張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2000:156-159.

［3］ 黃繼鋒, 王增濤, 郭德亮, 等.脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志.2000(14):217-219.

［4］ 金敏, 唐舉玉, 劉俊. 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣的彩色多普勒超聲顯像.中國(guó)超聲診斷雜志.2005(6):731-732.

［5］ 侯春林, 顧玉東.皮瓣外科學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社.2006:647-648.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.069

2015-07-28］

365000 三明市第一醫(yī)院