魏春勇 鄭麗華 高 飛 韓 磊

隨著社會(huì)的發(fā)展，各種原因引起的顱腦損傷越來越多。重癥顱腦損傷的患者一般處于昏迷狀態(tài)，長時(shí)間不能自主進(jìn)食，容易導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，也會(huì)降低其免疫力，導(dǎo)致感染幾率顯著增高；而炎癥反應(yīng)又會(huì)影響患者康復(fù)，甚至是造成死亡，給患者帶來嚴(yán)重威脅[1]。因此，早期進(jìn)行營養(yǎng)支持治療對(duì)患者具有重要意義。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition,EEN）是于48 h內(nèi)通過胃腸道給予所需的營養(yǎng)物質(zhì)和各種營養(yǎng)素的治療方法[2]。臨床上對(duì)于重癥顱腦損傷患者應(yīng)用何種方式給予營養(yǎng)物質(zhì)效果更好，存在較大的爭議。本研究旨在分析早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥顱腦損傷患者炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)將報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2012年7月到2014年7月我院收治的重癥顱腦損傷患者140例。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均于顱腦損傷24 h內(nèi)入院，且格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Score,GCS）評(píng)分介于3～8分；②所有患者48 h以內(nèi)無嚴(yán)重應(yīng)激性的潰瘍出現(xiàn)，均經(jīng)顱腦CT或MRI確診為顱腦損傷[3]。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①入院后24 h內(nèi)死亡或者確診其生存期低于3周者；②患者近2周內(nèi)存在感染性的疾病者；③鼻飼的時(shí)間低于1周者。

3.分組

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組70例，其中男性53例，女性17例；年齡介于20～70歲，平均年齡為（39.7±1.4）歲；車禍傷46例，高處墜落傷7例，銳器傷11例，墜落物砸傷4例，其他傷2例；原發(fā)性腦干傷4例，腦內(nèi)血腫3例，大范圍腦挫裂傷15例，硬膜下血腫27例，顱骨骨折9例，硬膜外血腫12例。對(duì)照組70例，男性52例，女性18例，年齡介于20～70歲，平均年齡為（39.6±0.9）歲；車禍傷44例，高處墜落傷9例，銳器傷8例，墜落物砸傷6例，其他傷3例；原發(fā)性腦干傷5例，腦內(nèi)血腫3例，大范圍腦挫裂傷16例，硬膜下血腫25例，顱骨骨折7例，硬膜外血腫14例。兩組患者年齡、性別和病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本試驗(yàn)方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者及家屬并簽訂知情同意書。

二、方法

根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算患者的基礎(chǔ)能量消耗，根據(jù)Clifton公式計(jì)算患者靜息時(shí)的能量消耗，患者每天的能量需求=基礎(chǔ)能量消耗×靜息時(shí)的能量消耗%。對(duì)照組：手術(shù)以后48 h內(nèi)給予患者腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN），20%的脂肪乳注射液加10%的葡萄糖注射液，根據(jù)1:2的比例配制能量，給予7%復(fù)方氨基酸注射液（18AA-I），根據(jù)患者的代謝情況加入適量的維生素、水和電解質(zhì)，靜脈滴注。研究組：手術(shù)后48 h以內(nèi)應(yīng)用營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（商品名：能全力，紐迪希亞制藥有限公司），泵入的過程中密切觀察患者胃潴留情況，4～6 h監(jiān)測1次，當(dāng)其潴留量≥150 mL時(shí)停止泵入，等待胃排空低于150 mL的時(shí)候繼續(xù)泵入。手術(shù)后第1天泵入的總量大約為480 mL，速度為20 mL/h，以后逐漸增加泵入量，到第5天可以泵入1 500 mL。治療過程中給予患者促胃動(dòng)力藥物。

三、觀察指標(biāo)

采用 GCS 評(píng)分記錄患者治療后 1、3、5、7、14 d的意識(shí)狀態(tài)，從患者睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)以及肢體運(yùn)動(dòng)等三方面評(píng)價(jià)障礙程度，三項(xiàng)評(píng)分相加在13～14分為輕度，9～12分為中度，3～8分為重度。并且于各時(shí)間點(diǎn)分別抽取患者清晨空腹靜脈血液3 mL，離心后取血清，應(yīng)用免疫投射比濁終點(diǎn)法測量并記錄患者血清CRP、血清總蛋白、血清白蛋白、外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的水平。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組血清中CRP比較

兩組CRP治療后均下降，治療1 d兩組CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），研究組 3、5、7、14 d血清中CRP低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清中CRP水平比較 （±s，mg/L）

表1 兩組血清中CRP水平比較 （±s，mg/L）

組別 1 d 3 d 5 d 7 d 14 d對(duì)照組 50.3±0.2 64.8±0.1 55.7±0.5 47.1±0.4 26.4±0.7研究組 50.2±0.9 56.4±0.3 47.8±0.6 34.3±0.8 15.3±1.1 t值 5.082 9.031 9.526 10.042 11.628 P值 0.103 0.027 0.025 0.024 0.021

二、兩組GCS評(píng)分比較

兩組1、3、5、7 d的GCS之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第14天研究組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

三、兩組營養(yǎng)療效比較

研究組的血清總蛋白、血清白蛋白、外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組，兩組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組GCS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組GCS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 1 d 3 d 5 d 7 d 14 d對(duì)照組 4.6±0.3 5.7±0.4 6.2±0.7 7.9±1.1 9.2±0.5研究組 4.6±0.2 5.8±0.6 6.3±0.3 7.9±0.8 10.8±0.6 t值 4.973 5.048 5.973 6.036 9.638 P值 0.097 0.093 0.086 0.079 0.023

表3 兩組營養(yǎng)療效比較 （±s）

表3 兩組營養(yǎng)療效比較 （±s）

組別 血清總蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L） 外周淋巴細(xì)胞(×109)7 d 14 d 7 d 14 d 7 d 14 d對(duì)照組 53.8±2.7 54.2±3.6 29.8±2.3 30.6±2.3 1.2±0.2 1.4±0.4研究組 61.5±2.9 63.5±2.4 33.5±2.7 36.2±3.1 1.5±0.2 1.7±0.3 t值 16.258 17.983 8.727 12.137 8.874 5.020 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

討 論

重癥顱腦損傷在臨床上比較常見，其病情比較嚴(yán)重，發(fā)展速度也相對(duì)較快，患者常伴隨著多器官功能紊亂和多發(fā)性損傷[4]。重癥顱腦損傷的患者于創(chuàng)傷的早期會(huì)出現(xiàn)代謝增強(qiáng)，需要及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，否則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的嚴(yán)重?fù)p害和繼發(fā)性感染，甚至威脅患者的生命[5]。有研究顯示[6]，重癥顱腦損傷患者會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)感染，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，也會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙，若早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著改善患者的病情。但是，具體給予何種營養(yǎng)支持方式，不同的學(xué)者持有不同意見。臨床上則相對(duì)支持早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但是尚缺乏理論和試驗(yàn)支持[7]。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，在人體發(fā)生感染以后在肝臟中合成的，在正常的人體中，該物質(zhì)血清中的含量非常少，一般情況下低于10 mg/L[8]。據(jù)相關(guān)研究顯示，人體內(nèi)出現(xiàn)感染以后，CRP出現(xiàn)變化要顯著早于外周的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的改變，提示CRP對(duì)炎癥反應(yīng)更加敏感，能較好的反應(yīng)機(jī)體是否存在炎癥和損傷[8-10]。

本研究對(duì)重癥顱腦損傷患者分別給予EEN支持治療和PN支持治療，治療后發(fā)現(xiàn)，兩組CRP均有下降趨勢，治療后1 d兩組CRP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組3、5、7、14 d血清中CRP顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后第7天和第14天兩組血清淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均恢復(fù)，研究組恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，和其他研究結(jié)果具有一致性[11-12]，提示給予重癥顱腦損傷患者早期腸內(nèi)影響能顯著改善患者的炎癥反應(yīng)情況，對(duì)重癥顱腦損傷的繼發(fā)性感染有一定的預(yù)防作用，進(jìn)而可以改善患者的預(yù)后。研究還發(fā)現(xiàn)，兩組1、3、5、7 d的GCS比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第14天研究組GCS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示研究組的患者從昏迷中恢復(fù)情況比較好，提示EEN支持治療更有助于重癥顱腦損傷患者昏迷的恢復(fù)。同時(shí)治療后第7天和第14天，兩組血清總蛋白、白蛋白等明顯恢復(fù)，但研究組較對(duì)照組恢復(fù)顯著，提示營養(yǎng)治療對(duì)重癥顱腦損傷患者的治療可有效恢復(fù)患者營養(yǎng)狀況，但腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用和治療方式效果更佳。

綜上所述，EEN支持治療對(duì)重癥顱腦損傷患者具有重要的意義，可以有效的補(bǔ)充患者所需營養(yǎng)，改善患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，減少感染的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。但是，要注意給予EEN支持治療是在患者胃腸功能正常的情況下，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸功能紊亂，則選擇PN支持療法。

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