劉鐵軍，董曉柳，張樹波

0 引 言

肺癌是臨床常見病癥，具有較高的發(fā)病率，手術(shù)治療是肺癌的有效治療方法，常見術(shù)式為肺癌根治術(shù)［1-2］。麻醉是確保患者手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，但術(shù)后也可能會引發(fā)認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)等并發(fā)癥［3］，而影響到手術(shù)的治療效果。POCD 是老年患者術(shù)后較常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，其中以記憶受損為突出癥狀。其發(fā)病病因不明，與高齡、麻醉、手術(shù)等關(guān)系密切［4］;急性高容量血液稀釋是血液保護(hù)的有效方法之一，可減少患者異體血的輸注，有利于保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［5］。本研究選取老年肺癌根治術(shù)患者，探討急性高容量血液稀釋對老年肺癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、血漿S100β 的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2012年10 月至2014 年10 月老年肺癌根治術(shù)患者112例，均符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診，排除患有其他器質(zhì)性疾病、血液性疾病、手術(shù)禁忌證、藥物過敏、免疫性疾病、精神疾病的患者?；颊呔虚_胸手術(shù)治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對照組56 例，其中男37 例，女19 例，年齡為60 ～75 歲，平均年齡(66.1±3.8)歲，體重為42 ～77 kg，平均(60.1±5.3)kg，手術(shù)時間為137 ～195 min，平均(151.7±12.6)min。稀釋組56 例，其中男36 例，女20 例，年齡為61 ～77，平均(66.3±4.2)歲，體重為41 ～75 kg，平均(59.7±6.2)kg，手術(shù)時間為130 ～198 min，平均(150.9±11.8)min。2組患者間基礎(chǔ)資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 方法 患者均行靜吸復(fù)合全身麻醉。術(shù)前要禁食禁水8 h，并禁藥。實(shí)施常規(guī)備皮后，術(shù)前30 min 給予患者肌注阿托品0.5 mg，并建立靜脈輸液通路，給予患者連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)，行腦電雙拼指數(shù)測定，確保其維持在40 ～50。然后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼5 μg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg。氣管插管后接通麻醉劑進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)定參數(shù)如下:呼吸頻率為12 ～14次/min，潮氣量為8 ～10 mL/kg，維持PETCO2為35 ～45 mmHg。麻醉維持，可持續(xù)泵入丙泊酚50 ～100 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.10 ～0.15 μg/(kg·min)，間斷追加維庫溴銨以維持肌肉松弛。術(shù)中給予患者乳酸林格氏液補(bǔ)充禁食損失量0.7 mL/(kg·h)和生理需要量2 mL/(kg·h)，尿量用等量乳酸林格氏液補(bǔ)充。

對照組患者未實(shí)施急性高容量血液稀釋。稀釋組患者實(shí)施急性高容量血液稀釋:待動靜脈置管完成后，給予患者輸注6%羥乙基淀粉(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字為J20050108，批號為14DK7327)15 mL/kg，速率為25 mL/min。

在T0(麻醉誘導(dǎo)后即刻)、T1(血液稀釋15 min)、T2(血液稀釋60 min)、T3(手術(shù)結(jié)束前60 min)、T4(手術(shù)結(jié)束時)時間點(diǎn)采集患者橈動脈與頸內(nèi)靜脈球部血氧，使用美國Abbott 公式生產(chǎn)的i-STATGA型血?dú)夥治鰞x測定血?dú)庵笜?biāo)，同時計(jì)算動靜脈乳酸值，測得頸靜脈血氧飽和度、橈動脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差、腦氧攝取率、橈動脈-頸內(nèi)靜脈球部乳酸差。血漿S100β 采用ELISA 法測定，試劑盒購自于上海藍(lán)基生物有限公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。在術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7 d 對患者進(jìn)行簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評分。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用MMSE 進(jìn)行評定，內(nèi)容包括視覺空間與執(zhí)行能力評分(5 分)、命名評分(3 分)、注意力評分(6 分)、語言評分(3 分)、延遲回憶評分(5 分)、抽象評分(2 分)、定向力評分(6 分)，滿分為30 分，分?jǐn)?shù)越高，患者的認(rèn)知功能越好，＜27 分為認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)前后不同時間點(diǎn)及組間均數(shù)比較用重復(fù)測量方差分析。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時間點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)的比較 隨著時間的延長，對照組患者血氧飽和度、血氧含量差、腦氧攝取率、乳酸差均未見明顯波動(P ＞0.05)。稀釋組患者從T1時開始血氧飽和度較T0時刻顯著增加(P ＜0.05)，血氧含量差與腦氧攝取率較T0時刻均顯著降低(P ＜0.05)，而乳酸差未見明顯波動(P ＞0.05)。

組間同時間點(diǎn)比較，稀釋組患者血氧飽和度均明顯高于對照組，稀釋組患者血氧含量差、腦氧攝取率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 不同時間點(diǎn)血漿S100β 比較 隨著時間的延長，對照組患者血漿S100β 未見明顯波動(P ＞0.05)。稀釋組患者從T1時開始血漿S100β 顯著降低(P ＜0.05)。組間同時間點(diǎn)(T1、T2、T3、T4)比較，稀釋組患者血漿S100β 均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 手術(shù)前后MMSE 評分比較 2 組患者術(shù)后MMSE 評分較術(shù)前顯著降低;隨著術(shù)后時間的延長，MMSE 評分逐漸增加，并逐漸恢復(fù)至正常水平。組間同時間點(diǎn)比較，稀釋組患者M(jìn)MSE 評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表1 老年肺癌根治術(shù)患者不同時間點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)比較，n=56)Table 1 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancer，n=56)

表1 老年肺癌根治術(shù)患者不同時間點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)比較，n=56)Table 1 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancer，n=56)

與組內(nèi)麻醉誘導(dǎo)后即刻比較，*P ＜0.05;組間同時間點(diǎn)比較，#P ＜0.05

指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)后即刻 稀釋15 min 稀釋60 min 手術(shù)結(jié)束前60 min 手術(shù)結(jié)束時血氧飽和度(%)對照組 62.5±1.7 63.4±2.0 63.9±1.8 64.2±3.0 64.7±3.2稀釋組 62.8±3.6 75.1±4.3*# 78.5±3.1*# 79.1±4.4*# 79.6±2.8*#血氧含量差(mL/L)對照組 61.3±2.2 59.8±1.6 59.2±1.3 58.7±1.4 57.8±2.0稀釋組 61.7±1.5 34.6±2.8*# 33.9±3.0*# 33.4±2.5*# 32.9±3.7*#腦氧攝取率(%)對照組 33.1±2.3 32.7±1.5 32.0±1.7 31.9±1.8 31.5±2.4稀釋組 33.4±1.8 25.6±1.2*# 24.7±1.5*# 23.8±2.0*# 24.1±2.3*#乳酸差(mmol/L)對照組 0.22±0.03 0.21±0.05 0.19±0.04 0.20±0.05 0.21±0.04稀釋組 0.21±0.04 0.20±0.02 0.20±0.03 0.19±0.04 0.20±0.06

表2 老年肺癌根治術(shù)患者不同時間點(diǎn)血漿S100β 比較(，μg/L)Table 2 Comparison of plasma S100β levels at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancer，μg/L)

表2 老年肺癌根治術(shù)患者不同時間點(diǎn)血漿S100β 比較(，μg/L)Table 2 Comparison of plasma S100β levels at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancer，μg/L)

與組內(nèi)麻醉誘導(dǎo)后即刻比較，*P ＜0.05;組間同時間點(diǎn)比較，#P ＜0.05

組別 n 麻醉誘導(dǎo)后即刻 稀釋15 min 稀釋60 min 手術(shù)結(jié)束前60 min 手術(shù)結(jié)束時對照組 56 0.62±0.07 0.64±0.06 0.64±0.04 0.65±0.05 0.67±0.06稀釋組 56 0.61±0.05 0.53±0.04*# 0.52±0.07*# 0.51±0.06*# 0.50±0.08*#

表3 老年肺癌根治術(shù)患者不同時間點(diǎn)MMSE 評分比較，分)Table 3 Comparison of MMSE scores at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancerscore)

表3 老年肺癌根治術(shù)患者不同時間點(diǎn)MMSE 評分比較，分)Table 3 Comparison of MMSE scores at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancerscore)

與組內(nèi)術(shù)前比較，*P ＜0.05;組間同時間點(diǎn)比較，#P ＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d對照組 56 28.2±1.4 21.1±1.6* 24.0±2.1* 25.9±1.8* 26.4±1.7*稀釋組 56 28.3±1.5 24.3±1.7*# 26.5±1.9*# 27.8±1.3# 28.1±1.0#

3 討 論

肺癌不僅會顯著降低患者的呼吸功能，大幅降低患者的生活質(zhì)量［6-8］，還會引發(fā)多種相關(guān)并發(fā)癥，而影響到患者的預(yù)后。有效的麻醉方法是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，認(rèn)知功能障礙是術(shù)后常見并發(fā)癥［7］，影響手術(shù)的治療效果，這與機(jī)體腦血管的自身調(diào)節(jié)功能減弱有關(guān)［9］。

S100β 蛋白為一種鈣結(jié)合蛋白，主要分布于星狀膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺細(xì)胞中，正常成人由星狀膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生少量S100β 蛋白，其難以通過血腦屏障，故S100β 蛋白在血中含量極低。當(dāng)腦損傷后，由于星狀膠質(zhì)細(xì)胞釋放S100β 蛋白以及血腦屏障破壞、通透性增加，可致血漿中S100β 蛋白含量顯著升高［10］。

急性高容量血液稀釋是血液保護(hù)的有效方法之一［11］，通過術(shù)前快速輸注一定量的膠體液與晶體液，使得機(jī)體血容量始終保持高容量狀態(tài)。急性高容量血液稀釋不同于其他方式，不需要采集自體血，具有操作方便、省時、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低等特點(diǎn)，更易為患者所接受。本研究中，給予患者輸注6%羥乙基淀粉15 mL/kg，速率為25 mL/min，可提高血容量20%～30%，這樣可以維持患者麻醉后，保持有效循環(huán)血容量與組織灌注，并減少血液有效成分缺失，降低輸血反應(yīng)和輸血傳染疾病的發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果表明，T1、T2、T3、T4時刻，稀釋組患者頸靜脈血氧飽和度均明顯高于對照組，稀釋組患者橈動脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差、腦氧攝取率均明顯低于對照組，說明急性高容量血液稀釋后，患者腦氧代謝指標(biāo)發(fā)生了相應(yīng)改變，其中腦耗氧量相對降低，顯示腦氧供給充足，可能是血液稀釋后，粘稠度大幅降低而造成的心排血量增加，使得腦組織微循環(huán)和組織灌注得到了良好改善。只有當(dāng)腦組織嚴(yán)重缺血缺氧時，葡萄糖會出現(xiàn)明顯的無氧代謝，使得乳酸水平增加，此次研究中未見乳酸異常改變，說明急性高容量血液稀釋是安全有效的。2 組患者血漿S100β(T0)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。稀釋組患者血漿S100β(T1、T2、T3、T4)均明顯低于對照組，說明急性高容量血液稀釋能夠顯著降低血漿S100β 水平，這與改善機(jī)體腦氧代謝功能是密切相關(guān)的，與術(shù)后認(rèn)知功能狀況也存在明顯關(guān)聯(lián)［12］。

MMSE 是目前最常用的用于檢測認(rèn)知功能的方法［13］，本研究中2 組患者術(shù)前MMSE 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。稀釋組患者M(jìn)MSE 評分(術(shù)后1、3、5、7 d)均明顯高于對照組，說明急性高容量血液稀釋可明顯改善患者的術(shù)后認(rèn)知狀況，顯著降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險，可能是通過改善機(jī)體腦氧代謝指標(biāo)而實(shí)現(xiàn)的。這與諸多研究結(jié)果相似，涂杰等［14］研究結(jié)果顯示，急性高容量血液稀釋應(yīng)用于無心肺疾病的老年患者安全可行，并可減少術(shù)后POCD 的發(fā)生，其機(jī)制可能與改善腦氧代謝有關(guān)。然而，李良等［15］研究結(jié)果顯示，急性高容量血液稀釋結(jié)合控制性降壓在老年直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用時術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，降壓和所用藥物硝酸甘油為其主要影響因素。術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率升高可能與控制性降壓有關(guān)。

綜上所述，急性高容量血液稀釋可明顯改善老年肺癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能狀況，降低了血漿S100β，可能與腦氧代謝有關(guān)。但本研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進(jìn)一擴(kuò)大，急性高容量血液稀釋是否能夠適用于各種疾病，仍需要進(jìn)一步探討。

［1］ 許德兵，宋 勇.分子生物標(biāo)志物在肺癌早期診斷中的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26(7):766-770.

［2］ 胡彥艷，秦丹丹，葉鳳青，等.舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯PCIA 對老年肺癌根治術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(10):962-964.

［3］ 左 蕾，李琪英，劉丹彥.麻醉與術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(10):1847-1849.

［4］ Monk TG，Price CC.Postoperative cognitive disorders［J］.Curr Opin Crit Care，2011，17(4):376-381.

［5］ 張學(xué)康，趙為祿，閔 佳，等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓對顱內(nèi)動脈瘤術(shù)患者血流動力學(xué)和腦氧代謝的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(2):109-112.

［6］ 肖旭陽，王曉東.老年與中、青年初診肺癌患者生活質(zhì)量及影響因素對比［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32(3):625-626.

［7］ 蔣永源，羅 虎，周向東.二甲雙胍抗肺癌機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27(10):1114-1117.

［8］ 周 穎，張 輝，謝永紅，等.非小細(xì)胞肺癌中缺氧誘導(dǎo)因子-1α 和p-糖蛋白的表達(dá)及其與人乳頭狀瘤病毒感染的相關(guān)性［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27(10):1069-1072.

［9］ Sendbach S，Lindquist R，Watanuki S，et al.Correlates of neurocognitive function of patients after off-pump coronary artery bypass surgery［J］.Am J Crit Care，2006，15(3):290-298.

［10］ Reinsfeh B，Ricksten SE，Zetterberg H，et al.Cerebrospinal fluid markers of brain injury，inflammation，and blood-brain barrier dysfunction in cardiac surgery［J］.Ann Thorac Surg，2012，94(2):549-555.

［11］ 王悅之，張 玉，喬 暉.急性高容量血液稀釋對老年神經(jīng)外科手術(shù)患者腦氧供需平衡及心血管功能的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32(7):1377-1379.

［12］ 關(guān) 正，張永健，景桂霞，等.血清S100β 及NSE 含量與心肺轉(zhuǎn)流心臟瓣膜置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(7):656-658.

［13］ Pendlebury ST，Markwick A，de Jager CA，et al.Differences in cognitive profile between TIA，stroke and elderly memory research subjects:a comparison of the MMSE and MoCA［J］.Cerebrovascular Dis，2012，34(1):48-54.

［14］ 涂 杰，張炳東，呂 靜，等.急性高容量血液稀釋對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能和腦氧代謝的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33(10):2265-2268.

［15］ 李 良，王賢裕，林 彬，等.急性高容量血液稀釋結(jié)合控制性降壓對老年直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27(4):306-310.