蔣琪霞，郭艷俠，杜世正，王建東，張玉紅

0 引 言

由于人口老齡化和慢性病及創(chuàng)傷的高發(fā)，壓瘡發(fā)生率不斷增高，延長了患者住院時間、增加了其醫(yī)療費用和死亡率［1-6］。當前“預(yù)防勝于治療”的理念已得到全球共識［7-8］。營養(yǎng)作為壓瘡發(fā)生發(fā)展中的一個要素引起專業(yè)人員的關(guān)注，但營養(yǎng)支持對于壓瘡預(yù)防所發(fā)揮的作用尚缺乏循證依據(jù)，影響了臨床對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的認識和使用［9-10］。本研究采用meta 分析方法評價腸內(nèi)營養(yǎng)支持對預(yù)防壓瘡的效果，旨在為指導(dǎo)壓瘡危險人群合理補充營養(yǎng)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 為從整體上了解腸內(nèi)營養(yǎng)支持對壓瘡預(yù)防療效的趨勢，本研究擬將腸內(nèi)營養(yǎng)支持分別作為一個整體和一種獨立的干預(yù)方式進行評價，因此暫納入不同病種的患者作為研究對象，對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的具體形式及對照形式不做特定限制。按照PRISMA 清單要求［11］，本研究入選文獻應(yīng)滿足下列PICOS 要素標準:①P(納入對象):研究對象年齡≥18 歲、經(jīng)過評估判斷有壓瘡發(fā)生危險(Braden 計分≤17 分)，并自愿完成了規(guī)定的腸內(nèi)營養(yǎng)觀察周期的患者。②I(干預(yù)措施):試驗組按計劃接受了經(jīng)口攝入或鼻飼或泵入營養(yǎng)補充劑(含≥2 種宏量營養(yǎng)素和≥1 種微量營養(yǎng)素的合成營養(yǎng)劑，或醫(yī)院提供的營養(yǎng)餐或高蛋白補充劑)，營養(yǎng)配方不作限定，營養(yǎng)補充方法可單給也可在常規(guī)飲食或腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上加用。③C(對照):包括常規(guī)醫(yī)院飲食或腸外營養(yǎng)支持或安慰劑對照，營養(yǎng)配方不作限定，營養(yǎng)攝取途徑可經(jīng)口攝入或鼻飼或泵入。④O(結(jié)局指標):主要結(jié)局指標為壓瘡發(fā)生率及其分期。次要結(jié)局指標包括能量和蛋白質(zhì)攝入量，血清清蛋白值，住院時間及醫(yī)療費用。⑤S(研究設(shè)計):為獲得最高等級質(zhì)量的證據(jù)，本研究納入腸內(nèi)營養(yǎng)支持預(yù)防壓瘡的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.2 文獻排除標準 ①動物實驗研究。②質(zhì)性研究、綜述和非隨機對照研究。③重復(fù)發(fā)表的文獻(僅保留發(fā)表年份最早、樣本量大、信息全面的1篇)。多中心研究時，注意鑒別同一研究以不同中心為單位發(fā)表的文獻。④研究對象中有已經(jīng)發(fā)生不同分期的壓瘡患者，或研究對象合并有其他嚴重的軀體疾病，如晚期腫瘤、多器官功能衰竭等。

1.3 檢索策略

1.3.1 文獻檢索數(shù)據(jù)庫 ①英文數(shù)據(jù)庫:Cochrane圖書館、Joanna Briggs Institute Library 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、MEDLINE、EMbase、Web of Science。②中文數(shù)據(jù)庫:中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫。

1.3.2 檢索詞 為確保文獻檢索的查全和查準率，本研究檢索詞主要包括主題詞和關(guān)鍵詞，具體操作如下:①英文數(shù)據(jù)庫檢索詞:(“pressure ulcer”O(jiān)R“decubitus ulcer* OR pressure sore* OR bed sore*”)AND(“prevention and control”)AND(“nutrition OR nutrition support OR enteral nutrition OR oral* OR supplement* OR feed OR liquid OR tube OR nasogastric OR nasoduodenal OR nasojejunal，gastrostomy OR jejunostomy OR formula* OR protein OR nitrogen OR amino acid OR arginine OR zinc OR Vitamin C OR ascorbic acid OR Vitamin E OR antioxida*”)。②中文數(shù)據(jù)庫檢索詞:(“壓瘡”或“壓力性潰瘍”或“褥瘡”)AND(“綜合預(yù)防”或“預(yù)防”或“控制”)。

1.4 文獻檢索流程 由2 名研究者按照檢索策略檢索文獻，有分歧時咨詢第3 名專長循證護理研究人員，討論決定入選文獻。文獻檢索流程包括:①根據(jù)檢索策略進行文獻搜索，采用Endnote ⅹ6 文獻管理軟件將初檢文獻進行歸類、整理，排除各個數(shù)據(jù)庫之間重復(fù)的文獻。②納入相關(guān)文獻:閱讀經(jīng)過歸類整理和去重的文獻題目、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞，排除不符合標準的文獻，納入相關(guān)文獻。③獲取全文:根據(jù)納入文獻的題目和摘要獲取全文。④閱讀分析原文:對全文深入閱讀分析，根據(jù)納入和排除標準進行再次篩選，判斷其研究設(shè)計、結(jié)局指標、主題等是否符合納入標準。⑤追查文獻:根據(jù)所獲文獻后參考文獻，采用“滾雪球”方式追查相關(guān)文獻進一步檢索［12］。

1.5 文獻質(zhì)量評價和資料提取 閱讀全文后使用統(tǒng)一的質(zhì)量評價表格由2 位研究者在1 名專長循證護理研究的人員指導(dǎo)下獨立對每篇符合納入標準的文獻進行質(zhì)量評價和資料提取，有分歧時咨詢另外2 名研究者，討論決定。納入文獻質(zhì)量評價采用PEDro 量表［13］和Cochrane 系統(tǒng)評價手冊Version5.1.0質(zhì)量評價標準［14］，評定項目包括:①隨機方法正確性;②分配隱藏;③盲法;④對退出或失訪的分析，包括失訪人數(shù)和原因分析;⑤意向治療分析;⑥基線可比性。完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能最小為A 級;部分滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度為B 級;完全不滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度為C 級。獨立評價文獻質(zhì)量后，3 人根據(jù)上述評價標準對每篇文獻的質(zhì)量進行討論并達成共識，若有分歧將咨詢另外2 名研究者。對納入文獻提取資料，內(nèi)容包括:入選標準和樣本量、抽樣和分組方法及過程、研究對象的基本資料、研究場所、納入研究對象的方法、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)及隨訪的期限、病例流失率和流失原因分析，以及結(jié)局指標中連續(xù)性指標的均數(shù)和標準差，二分類指標的百分比等。如果原文中沒有報道標準差，則根據(jù)Cochrane手冊提供的方法將所提供的可信區(qū)間和t 值轉(zhuǎn)換為標準差值［15］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan5.0 軟件對資料進行meta 分析。首先通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P ＞0.1，I2＜50%可認為多個同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進行meta 分析;若P ＜0.1，I2≥50%，采用Stata12.0 軟件進行偏倚檢測或敏感度分析，若經(jīng)判斷無臨床異質(zhì)性，則選擇隨機效應(yīng)模型進行meta 分析。如P ＜0.1 且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進行meta 分析，采用描述性分析。對連續(xù)性資料(例如血清檢查指標等)，如采用相同測量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進行分析;如果對相同的變量采用不同的測量工具，則采用標準化均數(shù)差(SMD)進行分析;對分類資料(例如壓瘡發(fā)生率)計算相對危險度RR值，所有分析均計算95%CI。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初篩出相關(guān)文獻484 篇，其中中文文獻27 篇，英文457 篇，剔除102 篇重復(fù)發(fā)表文獻，經(jīng)閱讀文題和摘要，再排除隊列設(shè)計、病例對照設(shè)計、描述性研究344 篇，共納入38 篇臨床對照研究文獻。通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評價，排除其中的非RCT、無對照組的臨床試驗以及無法判定是否為RCT 的31 篇文獻后，最終納人7 篇。其中英文6 篇，中文1 篇。檢索流程和結(jié)果見圖1，納入RCT 文獻一般情況見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 納入的7 篇RCT 方法學(xué)質(zhì)量根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊Version5.1.0質(zhì)量評價標準均為B 級(部分滿足6 條質(zhì)量標準)，具體評價指標和結(jié)果見表2。

2.3 納入研究的RCT 臨床特點 納入7 篇RCT 共包括研究對象1953 例腸內(nèi)營養(yǎng)支持對壓瘡預(yù)防的效果［16-22］。所有納入研究均交待了壓瘡基線情況且具可比性;營養(yǎng)支持方式6 篇為經(jīng)口攝入［16-21］，1 篇為鼻飼［22］。營養(yǎng)干預(yù)持續(xù)2d ～26 周，其中2 篇報道了納入研究對象的基線營養(yǎng)狀況［17，19］，7 篇RCT 報道了腸內(nèi)營養(yǎng)支持對壓瘡發(fā)生率的影響［16-22］;2 篇報道了營養(yǎng)支持對血清清蛋白的影響［16，21］，2 篇報道了營養(yǎng)支持對攝入量的影響［17，21］，1 篇報道了營養(yǎng)支持對住院天數(shù)的影響［18］。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)支持對壓瘡發(fā)生率影響的meta 分析結(jié)果 7 篇RCT 研究meta 分析結(jié)果顯示，檢驗異質(zhì)性的P=0.03，I2＞50，說明研究間存在異質(zhì)性，見圖2。采用Begg 法和Egger 法檢測本研究文獻不存在明顯的偏倚［95%CI(-5.35，3.78)，P ＞0.05］。見圖3、圖4。再次采用敏感性分析判斷異質(zhì)性的來源，發(fā)現(xiàn)強杰等［22］文獻中的效應(yīng)值在總體效應(yīng)值可信區(qū)間外，判斷此為主要的異質(zhì)性來源，分析可能與該研究干預(yù)時間短(2d)、研究質(zhì)量低有關(guān)，見圖5。將該文獻剔除后再進行meta 分析，6 篇RCT 共1553 例meta 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)檢驗異質(zhì)性的P ＞0.1，I2=0，說明異質(zhì)性較低［16-21］。采用固定效應(yīng)模型進行meta 分析，腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)組的壓瘡發(fā)生率和對照組的壓瘡發(fā)生率總體效應(yīng)值0.84［95%CI(0.74，0.95)，P=0.006］，即干預(yù)組壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組，見圖6。

圖1 文獻檢索流程和結(jié)果Figure 1 The process and results of literature retrieval

2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)支持對攝入量和血清白蛋白影響的描述性分析結(jié)果 本研究2 篇RCT 文獻報道了腸內(nèi)營養(yǎng)支持的攝入量結(jié)果，研究對象均為ICU 危重患者共801 例，男性251 例、女性550 例，干預(yù)組357例、對照組444 例，干預(yù)組給予醫(yī)院常規(guī)飲食加每天400 kcal 營養(yǎng)補充劑和醫(yī)院常規(guī)飲食加營養(yǎng)餐1500 kcal、16%蛋白質(zhì)，對照組為醫(yī)院常規(guī)飲食，干預(yù)時間分別為15 d 和14 d，結(jié)果2 項研究干預(yù)組的能量和蛋白質(zhì)攝入均高于對照組［17，21］。2 篇RCT 研究報道了營養(yǎng)干預(yù)后血清清蛋白的結(jié)果，研究對象為顱腦外傷手術(shù)患者和ICU 重癥患者共計224 例，男性72 例、女性152 例，干預(yù)組和對照組分別為108例和116 例，干預(yù)組分別給予含有宏量營養(yǎng)素飲食添加富含二十碳五烯酸、γ-亞麻酸、維生素A、C、E的營養(yǎng)補充劑和醫(yī)院常規(guī)飲食加營養(yǎng)餐1500kcal，16%蛋白質(zhì)，對照組分別給予含有宏量營養(yǎng)素飲食和醫(yī)院常規(guī)飲食，干預(yù)時間分別為7 d 和14 d，結(jié)果2 項研究干預(yù)組的血清清蛋白值與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)［16，21］。

表1 7 篇RCT 文獻一般情況Table 1 The basic data of seven RCT articles

表2 納入研究的7 篇RCT 文獻質(zhì)量評價表Table 2 The quality evaluation of included seven RCT articles

圖2 7 篇RCT 腸內(nèi)營養(yǎng)支持對壓瘡發(fā)生率文獻異質(zhì)性檢測森林圖Figure 2 The heterogeneity test of seven RCTs about eternal nutrition support for pressure ulcer incidence

圖3 Begg 法生成的漏斗圖Figure 3 Begg's funnel plots

圖4 Egger 法生成的漏斗圖Figure 4 Egger's funnel plots

圖5 7 篇RCT 腸內(nèi)營養(yǎng)支持對壓瘡發(fā)生率影響的敏感性分析Figure 5 The sensitivity analysis of seven RCTs about effects of eternal nutrition support for pressure ulcer incidence

2.6 腸內(nèi)營養(yǎng)支持對住院時間影響的描述性分析結(jié)果 1 篇RCT 文獻報道了腸內(nèi)營養(yǎng)對住院時間的影響，研究對象為59 例有壓瘡危險的股骨頸骨折住院老年患者，男性6 例、女性53 例，其中干預(yù)組27例采用標準高蛋白飲食，對照組32 例采用醫(yī)院常規(guī)飲食，干預(yù)32 d 后干預(yù)組住院時間較對照組縮短16 d(P=0.02)。

圖6 6 篇RCT 腸內(nèi)營養(yǎng)支持對壓瘡發(fā)生率文獻異質(zhì)性檢測森林圖Figure 6 The heterogeneity test of six RCTs about eternal nutrition support for pressure ulcer incidence

3 討 論

3.1 meta 分析證據(jù)總結(jié)

3.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持預(yù)防壓瘡作用的證據(jù)分析本研究納入6 篇RCT 文獻共涉及1553 例具有壓瘡危險患者。干預(yù)組728 例、對照組825 例，男性520例、女性1033 例，壓瘡基線可比，營養(yǎng)狀況基線2 篇報道，4 篇未報道，營養(yǎng)干預(yù)方法均為經(jīng)口攝入，干預(yù)時間7 d ～26 周，營養(yǎng)配方不同，干預(yù)組壓瘡發(fā)生率較對照組降低16%，此結(jié)果與Stratton 等［10］2005年的系統(tǒng)評價認為“腸內(nèi)營養(yǎng)有利于降低壓瘡發(fā)生率”的結(jié)果一致。與上述系統(tǒng)評價相比，本研究有以下特點:一是方法學(xué)上運用了敏感度分析判斷異質(zhì)性來源，異質(zhì)性檢測結(jié)果表明入選文獻之間同質(zhì)性較高，漏斗圖分析結(jié)果表明入選文獻無明顯偏倚，使文獻評價更加謹慎，增加了證據(jù)的說服力。二是納入的文獻均是RCT 研究，且增加了2005 年以后的RCT 文獻。三是對多個結(jié)局指標進行了meta 分析，期望從多個角度分析營養(yǎng)支持對壓瘡預(yù)防的作用，以獲得更加豐富的循證依據(jù)指導(dǎo)臨床實踐。所獲結(jié)果有肯定的循證價值。本研究結(jié)果“腸內(nèi)營養(yǎng)支持可降低壓瘡發(fā)生率”的證據(jù)按照JBI 證據(jù)等級標準評定為Ia 級［14］。結(jié)合原文獻質(zhì)量等級分析，認為臨床護理中對有壓瘡發(fā)生危險的患者應(yīng)根據(jù)其營養(yǎng)狀況、腸內(nèi)營養(yǎng)支持資源的可獲得性、患者的主觀愿望和可接受程度綜合考慮，采取可行有效的營養(yǎng)支持措施作為壓瘡預(yù)防的循證措施之一。

3.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善血清清蛋白作用的證據(jù)分析 本研究2 篇RCT 報道的腸內(nèi)營養(yǎng)支持對血清清蛋白影響的結(jié)果顯示，不同營養(yǎng)配方和干預(yù)時間(7 ～14 d)對患者血清清蛋白改善均無明顯作用。分析此結(jié)果可能與2 篇RCT 樣本量有限、干預(yù)時間偏短(7 ～14 d)以及血清清蛋白半衰期較短(14 ～20 d)，對短期營養(yǎng)干預(yù)并不敏感有關(guān)。有研究表明血清清蛋白下降與壓瘡發(fā)生有密切關(guān)系，是鑒別壓瘡危險的良好生化指標，但因其半衰期短，需要較長干預(yù)時間才能測出變化，結(jié)合本研究入選的2 篇原文獻質(zhì)量均為B 級、干預(yù)和對照組基線營養(yǎng)狀況均未報道、干預(yù)時間短且不一致分析，故認為腸內(nèi)營養(yǎng)支持2 周內(nèi)的短期干預(yù)是否能夠改善重癥患者的血清清蛋白水平證據(jù)不充分，有待于延長干預(yù)時間、大樣本、設(shè)計嚴謹、高質(zhì)量的RCT 進一步驗證［23-25］。

3.1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善能量和營養(yǎng)素攝入作用的證據(jù)分析 本研究2 篇RCT 文獻的腸內(nèi)營養(yǎng)對攝入量影響的結(jié)果表明不同營養(yǎng)配方干預(yù)2 周后干預(yù)組能量和蛋白質(zhì)攝入量明顯高于對照組［17，21］?；? 篇文獻干預(yù)組和對照組均為大樣本量，干預(yù)時間均約為2 周，結(jié)合原文獻質(zhì)量評價結(jié)果可以認為腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)2 周能明顯增加危重患者的蛋白質(zhì)和能量攝入，補充其病重期間的高消耗，對維持器官功能和預(yù)防壓瘡有益，能否吸收后改善血清清蛋白指標尚待進一步研究探討。但由于納入的2 篇RCT異質(zhì)性明顯，數(shù)據(jù)不能進行meta 分析，因此所得結(jié)論尚不能確定證據(jù)等級，建議今后展開嚴格設(shè)計的多中心、高質(zhì)量的RCT 進一步論證。

3.1.4 腸內(nèi)營養(yǎng)支持對縮短住院時間的證據(jù)分析分析本研究中1 篇RCT 報道的腸內(nèi)營養(yǎng)支持對縮短住院時間的結(jié)果，雖然干預(yù)組住院時間較對照組縮短差異有統(tǒng)計學(xué)意義，也有顯著的臨床意義，但由于原文獻質(zhì)量偏低(B 級)和樣本量較小等因素，故認為腸內(nèi)營養(yǎng)支持是否能夠縮短有壓瘡危險患者的住院時間尚缺乏證據(jù)，需要進一步研究。

3.2 研究局限性 本研究受納入原文獻的質(zhì)量和數(shù)量影響，存在一定的局限性:①由于納入研究的原文獻質(zhì)量不高，在一定程度上削弱了其文章質(zhì)量等級，也弱化了本研究的結(jié)論強度。②部分測量指標納入研究樣本量少，部分測量指標結(jié)果報道不充分，使證據(jù)強度受到影響;③樣本選擇存在一定的異質(zhì)性，僅有2 篇介紹了患者基線營養(yǎng)狀況，納入營養(yǎng)不良患者為研究對象［18，20］，另外4 篇納入的為非營養(yǎng)不良患者［16-17，19，21］，樣本的異質(zhì)性使證據(jù)強度受到一定影響。④6 篇RCT 營養(yǎng)配方與干預(yù)時間各不相同，使證據(jù)強度受到一定影響。由于研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚不足已全面評價腸內(nèi)營養(yǎng)劑的療效和安全性。

本研究通過meta 分析獲得腸內(nèi)營養(yǎng)支持可增加危重患者的蛋白質(zhì)和能量攝入，從而有助于改善營養(yǎng)狀況和減少壓瘡發(fā)生率的循證證據(jù)，但沒有充分證據(jù)證明腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善患者的血清清蛋白水平，或減少住院時間。今后的臨床對照研究在方法學(xué)上應(yīng)采用充分隨機、分配隱藏、實施雙盲等策略;研究報告應(yīng)采用國際通用的“RCT”，詳盡描述研究的設(shè)計和實施過程，采用國際通用的療效指標，規(guī)范和充分報告不良反應(yīng)并重視陰性結(jié)果臨床試驗的報道［26］。

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