吳建明，劉向陽，胡 偉，袁建華

0 引 言

胸腰椎是脊柱臨床損傷的最常見部位，多數(shù)是由于發(fā)生車禍或者高空墜落所致。后路短節(jié)段內4釘2 椎體固定技術是目前臨床治療胸腰椎骨折最為常用的手段之一，手術入路以及操作方式相對簡單，醫(yī)患雙方對療效都比較滿意［1］;但出現(xiàn)術后內固定斷裂失效、矯正度丟失、椎體高度降低等現(xiàn)象的比例較高［2］。近年來，有關學者報道采用經(jīng)傷椎置釘內固定技術治療胸腰椎骨折的臨床療效良好［3］，但對于是否能夠改善術后矯正度丟失的研究很少。本研究回顧性分析2011 年3 月到2013 年1 月分別采用經(jīng)傷椎椎弓根置釘4 釘單節(jié)段固定與跨傷椎短節(jié)段固定治療的75 例胸腰椎骨折患者的臨床資料，比較2 種手術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011 年3 月到2013 年1月安徽省亳州市人民醫(yī)院胸腰段椎體骨折行手術治療患者75 例，男40 例，女35 例，平均年齡(45.3±21.6)歲(22 ～75 歲)。根據(jù)不同的手術入路分為經(jīng)傷椎組(經(jīng)傷椎椎弓根置釘4 釘單節(jié)段固定手術治療)39 例和跨傷椎組(跨傷椎短節(jié)段固定手術治療)36 例。所有患者術前采用正、側位X 線片檢查了解胸腰椎骨折類型、Cobb 角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的交角)及傷椎椎體前緣高度。

1.2 手術方法 患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，以骨折椎棘突為中心取后正中切口，以傷椎為中心逐層切開，自棘突椎板表面剝離傷椎雙側椎旁肌，顯露骨折椎及相鄰近椎體兩側椎板及關節(jié)突，將終板完整側作為傷椎及相鄰椎體椎弓根螺釘進釘點，以達到避開骨折終板的目的。經(jīng)傷椎組先將2 枚椎弓根螺釘置入骨折椎相鄰的正常椎體椎弓根，然后在骨折椎椎弓根置入2 枚椎弓根螺釘;置入螺釘后根據(jù)受傷節(jié)段的正常生理曲度安裝長度適宜的連接棒，適當撐開相鄰椎體和傷椎之間的椎弓根，恢復椎體高度，然后鎖緊螺母。跨傷椎組在骨折椎的上下鄰近正常椎體內置入4 枚椎弓根螺釘，安裝已預彎的連接棒后，先鎖緊正常下椎體螺釘，再對正常上位椎體螺釘提拉、適度撐開并鎖緊。2 組患者手術過程中使用C 臂X 線機透視觀察椎弓根螺釘位置和骨折椎恢復情況。

1.3 術后處理 術后注射抗生素預防感染，予以激素和保護胃黏膜處理，傷口置入引流管，術后48 ～72 h 拔除后進行X 線片檢查，觀察傷椎恢復良好后可佩帶支具行走鍛煉，術后1 個月進行腰背肌鍛煉。

1.4 隨訪 所有患者于出院后全部進行了2 年以上的隨訪，隨訪期24 ～45 個月，平均隨訪時間為35.6 個月。

1.5 療效觀察及評價 統(tǒng)計所有患者影像學測量結果以及手術出血量和手術時間。分別在術前、術后3 d 和末次隨訪采用正、側位X 線片測量患者傷椎前緣高度、傷椎頭側正常椎體前緣高度、傷椎尾側正常椎體前緣高度和矢狀面Cobb 角，計算傷椎椎體前緣高度比=(2*傷椎前緣高度)/(傷椎頭側正常椎體前緣高度+傷椎尾側正常椎體前緣高度)，觀察患者隨訪末期的矯正度丟失情況。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，計量資料2 組間均數(shù)的比較采用兩獨立樣本t 檢驗;多組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 經(jīng)傷椎組和跨傷椎組患者在年齡、性別、損傷節(jié)段、骨折類型、脊髓損傷程度等方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 影像學測量結果的比較 術前與術后，跨傷椎組的椎體前緣高度比及矢狀面Cobb 角與經(jīng)傷椎組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。末次隨訪時，跨傷椎組的椎體前緣高度及矢狀面Cobb 角與術后比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);而與經(jīng)傷椎組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2，圖1。

2.3 手術時間和出血量的比較 經(jīng)傷椎組手術時間為60 ～145 min，平均為(105±32)min;手術中出血量為115 ～870 mL，平均為(330±86)mL。跨傷椎組手術時間為72 ～155 min，平均為(112±36)min;手術中出血量為105 ～750 mL，平均為(285±78)mL。2 組間手術時間、術中出血量差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.4 矯正度嚴重丟失狀況 2 組隨訪患者均手術成功，末次隨訪時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎組、跨傷椎組分別有2 例患者和6 例患者在術后5 個月內出現(xiàn)椎體前緣高度比和Cobb 角嚴重丟失，跨傷椎組患者的椎體前緣高度比丟失(6.69±2.52)%，Cobb 角矯正丟失(6.31±2.18)°，明顯高于經(jīng)傷椎組［(3.78±1.24)%、(2.25±1.06)°］，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表1 胸腰段椎體骨折手術治療患者一般資料比較Table 1 General data about the two groups of patients

表2 胸腰段椎體骨折行手術治療的患者的各療效指標比較Table 2 Radiologic results of the two groups

表2 胸腰段椎體骨折行手術治療的患者的各療效指標比較Table 2 Radiologic results of the two groups

與經(jīng)傷椎組比較，*P ＜0.05;與同組術后比較，#P ＜0.05

組別 n 術前傷椎椎體前術緣后高 度比(%)末次隨訪 術前Cob術b 角 后( °) 末次隨訪經(jīng)傷椎組 39 56.32±12.53# 85.76±11.48 81.74±10.38 20.41±5.73#8.72±5.34 10.93±6.32跨傷椎組 36 57.67±13.81# 83.51±12.54 76.82±11.06*# 19.87±5.76# 9.18±5.42 15.42±6.14*#

圖1 L1椎體骨折患者末次隨訪影像學資料Figure 1 Last follow-up radiologic images of L1 fracture treated by short-segment fixation via or across the injured vertebrae

3 討 論

目前胸腰椎骨折臨床多采用后路短節(jié)段椎弓根釘固定進行治療，但在臨床中選擇經(jīng)傷椎還是跨傷椎內固定手術仍存在較大爭議［5］。傳統(tǒng)觀點認為跨傷椎內固定手術在短期內可以達到傷椎復位和固定的效果［6］。但是很多學者也提出，該方法在遠期易產(chǎn)生內固定松動或斷裂、傷椎椎體高度丟失等問題［7］。本研究在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，36 例成功進行跨傷椎短節(jié)段固定手術的患者在術后早期均未出現(xiàn)釘棒斷裂、彎曲及松動等現(xiàn)象，但隨訪末期的椎體前緣高度及矢狀面Cobb 角與術后3 d 相比分別平均丟失6.7%和6.31%。

為克服上述問題，近年來國內外學者研究報道在傷椎椎弓根處置入椎弓根釘進行臨床治療中，發(fā)現(xiàn)置釘方法可以直接以傷椎為支點壓縮后柱，更加符合“延長前柱，縮短后柱”的復位機制［8］，同時維持傷椎椎弓根與關節(jié)突、橫突的連續(xù)性［9］，使得傷椎椎體、椎弓根釘和椎弓根同時承擔應力［10］，改善固定和復位的效果。多數(shù)學者認為傷椎置入椎弓根釘雖然并不能完全避免術后矯正度的丟失，但與單純跨傷椎短節(jié)段固定相比，能夠很大程度上減少術后矯正度的丟失。本研究中經(jīng)傷椎、跨傷椎組患者在手術時間、術中出血量方面無顯著性差異;2 組患者在術前、術后椎體前緣高度比和矢狀面Cobb 角相比較，差異無統(tǒng)計學意義。但2 組患者末次隨訪時的Cobb 角及椎體前緣高度比相比較，差異具有統(tǒng)計學意義，這一結果與國內多數(shù)學者報道一致，說明經(jīng)傷椎單節(jié)段固定能夠明顯降低椎體前緣高度和Cobb角的丟失，較好地保持矯正度。

有研究表明，跨傷椎固定系統(tǒng)多集中于螺釘根部的上下方，缺乏有效的前方支撐［11］，如果前中柱穩(wěn)定性不能恢復或重建，內固定物就容易疲勞斷裂，導致矯正度丟失。Stulik 等［12］通過研究證實，椎體骨質疏松是內固定取出后椎體矯正度丟失的高危因素。本研究中2 組患者中均出現(xiàn)了矯正度丟失嚴重的狀況，其中經(jīng)傷椎組2 例，跨傷椎組6 例，都發(fā)生在術后5 個月以內，而且這些患者前中柱壓縮都比較嚴重，矯正度嚴重丟失的原因可能是由于內固定物強度難以承受中柱壓縮，再加上這些患者存在一定程度的骨質疏松，進一步加重了術后矯正度丟失。經(jīng)傷椎固定組的矯正度嚴重丟失病例少于跨傷椎固定組，其主要原因在于經(jīng)傷椎置釘能夠減少椎弓根釘承受的應力，降低了其松動、斷裂和脫落的可能性。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘置入固定技術已經(jīng)日趨成熟，其在不顯著增加手術時間和術中出血量的前提下，既能夠在短時間內達到提高重建骨折椎體高度和固定的效果，相比于跨傷椎短節(jié)段固定，又能起到提高固定節(jié)段的穩(wěn)定性，減少遠期矯正度丟失的作用，值得在臨床應用中推廣。

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