徐建達(dá)，瞿玉興，蔣 濤，趙 洪，高 益，侯為林，趙建寧

0 引 言

距骨作為人體唯一無(wú)肌肉附著的骨骼，由于其自身的血供特點(diǎn)，決定了易損傷性及壞死的特點(diǎn)。單純距骨滑車后內(nèi)側(cè)軟骨下骨壞死作為其中一種特殊類型，發(fā)生率相對(duì)較低，且往往不伴有明確的外傷史，易被臨床醫(yī)師所忽視［1］。對(duì)于該病癥的早期診斷和治療具有重要的臨床意義。本研究通過回顧性分析自體松質(zhì)骨移植治療非創(chuàng)傷性距骨滑車后內(nèi)側(cè)軟骨下骨壞死患者的臨床療效，為針對(duì)該病的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010 年7 月至2014年1 月我科共收治并獲得完整隨訪的非創(chuàng)傷性距骨滑車后內(nèi)側(cè)軟骨下骨壞死患者21 例。所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。其中男13 例、女8 例;年齡31 ～73 歲，平均(48.5±16.2)歲;慢性踝關(guān)節(jié)疼痛病史1 ～5 年;根據(jù)Horst 等［2］對(duì)FicatArlet 修改的分期標(biāo)準(zhǔn)，本組病例包括Ⅱ期16 例和Ⅲ期5 例。所有患者術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT 平掃+重建、踝關(guān)節(jié)MRI 及踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):距骨滑車后內(nèi)側(cè)軟骨下骨壞死;無(wú)明確外傷史及酗酒、激素使用等病史;無(wú)明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定征象;無(wú)明顯精神疾患且愿意完成隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)距骨壞死;明確外因性壞死和/或伴有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，采用經(jīng)內(nèi)踝截骨入路。取踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口以充分暴露內(nèi)踝，C 臂機(jī)輔助下克氏針、空心鉆頭定位內(nèi)踝以確定截骨平面及螺釘固定位置。微型擺鋸行45°斜行截骨，顯露距骨距骨滑車后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，參照術(shù)前CT 和MRI 檢查采用細(xì)克氏針從側(cè)面非負(fù)重區(qū)探查確定軟骨下骨壞死具體位置。采用刮勺及微型磨鉆清除壞死骨組織直至病灶四周有接近正常骨小梁組織，評(píng)估缺損體積，注意對(duì)軟骨面的保護(hù)。

取髂前上棘處作小切口，取髂前上棘內(nèi)全松質(zhì)骨，修剪成松質(zhì)骨顆粒，對(duì)距骨缺損處行打壓植骨以獲得早期穩(wěn)定并行表面修剪至與軟骨面于同一弧度切跡。內(nèi)踝復(fù)位并行空心釘螺釘固定。

1.3 康復(fù)鍛煉 所有患者術(shù)后常規(guī)采用石膏固定3 周，6 周后行扶拐部分負(fù)重活動(dòng)，8 ～12 周待影像學(xué)內(nèi)踝愈合后行完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 隨訪指標(biāo) 所有患者分別于術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月行X 線檢查隨訪，并于術(shù)后半年時(shí)行踝關(guān)節(jié)CT檢查，術(shù)后1 年行空心螺釘取出手術(shù)治療。每次隨訪采用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)踝關(guān)節(jié)功能術(shù)后隨訪根據(jù)美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)踝關(guān)節(jié)功能(ankle hindfoot scale，AOFAS)評(píng)分、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)［3-4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以表示。2 種評(píng)分手術(shù)前后以及不同時(shí)間的差異比較采用重復(fù)測(cè)量方法。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 本組患者均獲得臨床隨訪，手術(shù)后隨訪周期為12 ～26 個(gè)月。10 例患者于術(shù)后出現(xiàn)踝部腫脹，經(jīng)功能鍛煉3 個(gè)月后恢復(fù)正常。CT 提示骨化充分時(shí)間平均為6 個(gè)月，移植物與周圍骨組織融合充分，無(wú)吸收、關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步狹窄征象。

2.2 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 所有患者術(shù)前AOFAS 評(píng)分為(50.87±11.42)分，術(shù)后3 個(gè)月為(82.35±8.69)分，較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);而術(shù)后6 個(gè)月較術(shù)后3 個(gè)月改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);術(shù)后12 個(gè)月與6 個(gè)月的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 踝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分 所有患者術(shù)前VAS 評(píng)分(6.43±1.66)，術(shù)后3 個(gè)月為(2.15±1.48)，較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。而術(shù)后3、6、12 個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)間VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 非創(chuàng)傷性距骨滑車后內(nèi)側(cè)軟骨下骨壞死患者踝關(guān)節(jié)AOFAS 及VAS 評(píng)分比較，分)Table 1 Comparison of AOFAS and VAS scores of the patients at different times，score)

表1 非創(chuàng)傷性距骨滑車后內(nèi)側(cè)軟骨下骨壞死患者踝關(guān)節(jié)AOFAS 及VAS 評(píng)分比較，分)Table 1 Comparison of AOFAS and VAS scores of the patients at different times，score)

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 P值A(chǔ)OFAS 評(píng)分 50.87±11.42 82.35±8.69 88.79±7.71 90.55±6.73 0.009 VAS 評(píng)分 6.43±1.66 2.15±1.48 1.73±0.79 1.32±0.81 0.027

3 討 論

作為人體唯一無(wú)肌肉附著的骨骼，距骨是脛距關(guān)節(jié)的主要負(fù)重面，承載人體行走活動(dòng)時(shí)體重和地面沖擊力的傳遞。同時(shí)距骨的血供來(lái)自脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈和腓動(dòng)脈的分支及其之間的多種形式的吻合叢，共同構(gòu)成血管環(huán)環(huán)繞距骨頸和跗骨竇［5］。這些解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)功能決定了距骨的容易損傷性。先前的研究認(rèn)為踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位和可靠固定是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，故距骨解剖結(jié)構(gòu)的完整性顯得格外重要［6］。傳統(tǒng)認(rèn)為距骨壞死主要由創(chuàng)傷所致，其次為藥物、酗酒、激素等。本研究所選擇病例無(wú)特殊疾病病史及明顯的外傷史，考慮特發(fā)性缺血性壞死［7］。距骨滑車后內(nèi)側(cè)作為距骨應(yīng)力集中區(qū)域，不排除松質(zhì)骨內(nèi)的微骨折破壞導(dǎo)致缺血性壞死可能［8］。同時(shí)步態(tài)分析也證實(shí)人體步態(tài)不同位相時(shí)，大部分應(yīng)力集中于距骨滑車后關(guān)節(jié)面，增加了損傷的概率［9］。

距骨滑車后內(nèi)側(cè)軟骨下骨壞死雖然早期臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，但臨床X 線檢查往往無(wú)法辨識(shí)早期微小骨破壞，進(jìn)而延誤了臨床治療。MRI 及CT 檢查可以為臨床診斷踝關(guān)節(jié)慢性疼痛提供準(zhǔn)確資料。MRI 檢查可通過早期的信號(hào)改變，準(zhǔn)確反應(yīng)骨髓、骨皮質(zhì)的壞死、破壞情況，同時(shí)提供周圍軟組織信息［10-11］。對(duì)于距骨滑車后內(nèi)側(cè)軟骨下骨壞死，CT 可較好地判斷損傷范圍、大小及與周圍關(guān)節(jié)的情況，為術(shù)前準(zhǔn)確的手術(shù)方案制定及早期判斷臨床預(yù)后提供準(zhǔn)確依據(jù)［12］。

當(dāng)前對(duì)于距骨壞死的手術(shù)治療方法較多，包括帶血管蒂骨瓣移位術(shù)、血管束骨內(nèi)植入術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)等，但由于各自的限制往往帶來(lái)了臨床不佳的預(yù)后［13］。本研究通過距骨壞死骨的徹底清除、減輕髓腔內(nèi)壓力、改善骨內(nèi)微循環(huán)，進(jìn)而為松質(zhì)骨植骨后的再血管化提供良好的骨床條件，使壞死骨腔的爬行替代成骨成為可能。同時(shí)將取自髂骨的松質(zhì)骨粒對(duì)距骨缺損處行打壓植骨，以獲得早期穩(wěn)定并行表面修剪致與軟骨面于同一弧度切跡。本研究中，術(shù)后隨訪顯示骨化充分時(shí)間為6 個(gè)月，且術(shù)后AOFAS與VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯改善，提高了患者的生活質(zhì)量。康志學(xué)等［14］指出，通過自體骨軟骨移植治療距骨軟骨壞死可以為移植物提供完整的軟骨基質(zhì)和有活力的軟骨細(xì)胞、潮線和堅(jiān)強(qiáng)的骨支撐，保證了透明軟骨的雙向性、黏彈性等生物化學(xué)及生物機(jī)械特性。本研究通過合理保護(hù)距骨壞死處表面軟骨及軟骨下植入松質(zhì)骨粒，為骨化提供了良好的骨性基礎(chǔ)，臨床骨化完全且未見關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)間隙的進(jìn)一步塌陷征象，踝關(guān)節(jié)功能改善明顯。據(jù)此認(rèn)為，對(duì)于距骨滑車后內(nèi)側(cè)軟骨下骨壞死病例可在合理保護(hù)距骨軟骨的前提下僅行松質(zhì)骨粒打壓植入移植治療。

綜上所述，自體松質(zhì)骨移植治療非創(chuàng)傷性距骨滑車后內(nèi)側(cè)軟骨下骨壞死手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可有效重建距骨局部壞死的骨再生，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。本研究由于樣本量較小，其臨床結(jié)果有待進(jìn)一步的深入研究。

［1］ 陳 皓，侯念宗，宋衛(wèi)東.距骨骨折后缺血性壞死診斷進(jìn)展［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2011，32(5):316-317.

［2］ Horst F，Gilbert BJ，Nunley JA.Avascular necrosis of the talus:current treatment options［J］.Foot Ankle Clin N Am，2004，9(4):757-773.

［3］ Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating system for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15:349.

［4］ Stubbs DF.Visual analogue scale［J］.Br J Clin Pharmacol，1979，7:124.

［5］ Mulfinger GL，Trueta J.The blood supply of the talus［J］.J Bone Joint Surg Br，1970，52(1):160-167.

［6］ 趙弟慶，馬 創(chuàng)，楊廣忠，等.鎖定鋼板結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效分析［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27(6):619-622.

［7］ Robert S，James R.Avascular necrosis of the talus［J］.Orthop Clin N Am，2004，35(3):383-395.

［8］ 金 杰，易丙奎.距骨缺血壞死的治療進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(14):1605-1607.

［9］ Stephen J，Piazza，Gregory S.Computational models of the foot and ankle［J］.Curr Opin Orthop，2003，4(1):79-83.

［10］ 陳 爽.踝關(guān)節(jié)軟骨損傷、退變的MRI 成像新技術(shù)［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2012，27(9):1024-1027.

［11］ Kubo T，Kamata K，Noguchi M，et al.Predictive value of magneticresonance imaging in AVN following talar fractures［J］.J Orthop Surg(Hong Kong)，2000，8(1):73-78.

［12］ Cristman RA，Cohen R.Foot and Ankle Radiology［M］.St.Louis:Churchill-Livingstone，2003:452-481.

［13］ 顧敏琪，劉 沂.距骨損傷與距骨壞死及其治療［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(2):81.

［14］ 康志學(xué)，陳 凱，穆廣態(tài).自體骨軟骨移植修復(fù)距骨骨軟骨壞死8 例［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，35(5):424-425.