郭麗

海安縣第三人民醫(yī)院血液透析中心，江蘇南通 226600

血液透析（HD）能清除體內(nèi)多余的水分、代謝廢物和毒物，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，是急慢性腎功能衰竭患者末期進(jìn)行腎臟替代治療方式，有效地改善患者腎功能，延長生存時間[1]。但血液透析過程中常會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，影響血液透析的正常進(jìn)行，降低治療依從性和透析效果，影響患者的生存期和生活質(zhì)量。對護(hù)理工作提出了較高的要求，在血液透析護(hù)理工作中加強(qiáng)管理，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，提高血液透析的效果，降低并發(fā)癥率，提高護(hù)理質(zhì)量，顯得非常重要。品管圈（QCC）活動強(qiáng)調(diào)群體中的全員自動自發(fā)地參與到活動中，享受更高的參與權(quán)、自主權(quán)和管理權(quán)，提高工作的主動性、積極性和創(chuàng)造性[2]。近年來，該院血液透析中心護(hù)理組通過開展QCC活動，加強(qiáng)護(hù)理規(guī)范化管理，取得了較好的效果，現(xiàn)分析總結(jié)并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院是一家二級乙等醫(yī)院，血液透析中心開放床位4張，2013年度和2014年度平均每月行184人次血液透析治療。護(hù)理組有護(hù)士7名，護(hù)工3名，均為女性；護(hù)士年齡 23～44 歲，平均年齡（31.6±4.2）歲；護(hù)齡 1～25 年，平均護(hù)齡（6.8±2.4）年；本科5名，大專2名；其中主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士2名。

1.2 研究方法

1.2.1 品管圈成立 血液透析中心護(hù)理組于2014年9月

1日通過全科人員自愿報(bào)名的方式，組成QCC活動小組，經(jīng)過篩選，最終由6名護(hù)士組成。由1名本科學(xué)歷的主管護(hù)師擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)QCC活動的運(yùn)行；由護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)活動的指導(dǎo)和監(jiān)督；其余4人為圈員，其中護(hù)師2名，護(hù)士2名。在QCC活動期間，無人員變換和調(diào)動。

1.2.2 活動主題 經(jīng)過QCC活動小組全體圈員頭腦風(fēng)暴，集思廣益、多次討論，確定圈名為“愛心圈”，寓意著用我們的愛心、細(xì)心、關(guān)心、耐心和責(zé)任心，為透析患者營造舒適的就醫(yī)環(huán)境，帶來舒心的治療氛圍，呵護(hù)每一位血液透析患者。制作的圈徽為雙手托起的心臟，寓意是護(hù)理人員向患者的奉獻(xiàn)愛心，伸出援助之手，團(tuán)結(jié)協(xié)作，積極向上；護(hù)理人員像愛護(hù)心臟一樣呵護(hù)著患者，給患者帶來希望和信心。確定以“降低血液透析患者并發(fā)癥率，提升護(hù)理質(zhì)量”為活動主題，實(shí)施時間為2014年

9月 1日—11月30日。

1.2.3 現(xiàn)況把握 全體圈員對2014年6月1日—8月31日血液透析患者的情況進(jìn)行調(diào)查，共進(jìn)行透析551人次，發(fā)生各種并發(fā)癥52例，發(fā)生率為9.44%。對其發(fā)生原因進(jìn)行分析，依次為低血壓、高血壓、肌肉痙攣、心律失常、失衡綜合征、致熱源反應(yīng)、凝血和出血等。根據(jù)80/20的原則，得出其最主要原因?yàn)榈脱獕骸⒏哐獕?、肌肉痙攣、心律失常、失衡綜合征。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 初次開展QQC活動，將圈能力定為65%，通過QQC活動的目標(biāo)設(shè)定公式，對每個月的肌肉痙攣的發(fā)生率進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力）。故本次QQC活動的目標(biāo)值為將血液透析中肌肉痙攣的發(fā)生率從原來的9.44%下降至3.30%。

1.2.5 組織實(shí)施 ①宣傳培訓(xùn)。根據(jù)院護(hù)理部的安排，由圈長利用會議、手冊、QQ群或微信群等形式，對全體圈員進(jìn)行血液透析的基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)培訓(xùn)，使大家充分認(rèn)識到并發(fā)癥的嚴(yán)重性和妥善處理的必要性，熟練掌握血液透析的技術(shù)操作規(guī)程、各種并發(fā)癥的防范措施；組織科組內(nèi)爭優(yōu)活動，輔導(dǎo)員不定期對圈員進(jìn)行隨機(jī)提問和檢查，每半個月進(jìn)行相關(guān)理論知識的測試和對活動情況的檢查評比，將發(fā)現(xiàn)的問題及時在圈會議中公布，并由各位圈員提出解決的方法，對實(shí)施計(jì)劃進(jìn)行總結(jié)和修訂。

②修改流程。將透析前的流程進(jìn)行必要的的修改，使之更為科學(xué)性、合理化和細(xì)致化。將原來每半個月檢查1次血清電解質(zhì)、血液動力學(xué)指標(biāo)，修改為每周1次；將每周稱重1次改為每次透析前稱重，并修改稱重方法；將透析過程中30 min測量1次血壓，修改為持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)。所有的患者稱重時，必須有護(hù)士在場，由專人負(fù)責(zé)，注意患者所著衣服重量、有無攜帶食物和是否排空膀胱等情況；使用專用記錄本，稱重后及時記錄，保證記錄的正確性。透析后也要監(jiān)督患者進(jìn)行稱重，并詳細(xì)記錄。

③落實(shí)責(zé)任。將患者按照數(shù)字表示法分為6組，每組7～8名患者，每位護(hù)士負(fù)責(zé)1組患者。由責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)的患者，從病人初次進(jìn)入透析中心開始，進(jìn)行健康教育直到整個透析過程結(jié)束，進(jìn)行專人全程負(fù)責(zé)。責(zé)任護(hù)士對患者運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出護(hù)理診斷；并根據(jù)患者的具體病情制訂當(dāng)次的護(hù)理計(jì)劃，然后進(jìn)行有針對性的實(shí)施[3]。

④積極防控。護(hù)士加強(qiáng)護(hù)患溝通，多給予患者以關(guān)心和支持，增強(qiáng)患者的自信心，消除悲觀失望的心理。指導(dǎo)家屬為患者創(chuàng)造良好的生活氛圍，以最佳的身心狀態(tài)配合臨床診療和護(hù)理工作[4]。在透析治療中加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，預(yù)見性判斷和分析透析過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，提前采取必要的防范措施；透析過程中一旦患者出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)給予積極的處理措施。

⑤加強(qiáng)考核。QCC小組圈員之間互相提醒、交流、學(xué)習(xí)和督促，圈長和輔導(dǎo)員每周一次和不定期的對活動情況進(jìn)行抽查，利用科室晨會和周會的機(jī)會，將日常工作中的不足之處和檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋。院護(hù)理部根據(jù)初定的活動方案，對患者及其家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，了解患者及家屬對護(hù)理工作狀況的感受，評估開展品管圈活動以來血液透析中心護(hù)理工作缺陷率、并發(fā)癥率和護(hù)理滿意度等情況。采取積分制度，實(shí)行獎優(yōu)懲劣，與每個月的考核工資和年終評優(yōu)晉級掛鉤。使護(hù)士的工作由被動變成主動，激發(fā)護(hù)理人員參與管理的意識和積極性[5]。 QCC小組每個月對活動中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，不斷修訂計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，完修正各種運(yùn)作程序，及時跟蹤評價(jià)和完善總結(jié)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

觀察和評價(jià)QCC活動前后的血液透析并發(fā)癥發(fā)生率，病員投訴率，護(hù)理缺陷發(fā)生率，護(hù)士三基考核合格率和護(hù)理工作滿意度評分等數(shù)據(jù)指標(biāo)，并進(jìn)行分析和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間用χ2比較；計(jì)量資料以表示，組間用t檢驗(yàn)比較。當(dāng)P＜0.05時，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1兩組患者治療恢復(fù)情況的比較

2 結(jié)果

經(jīng)過QCC活動小組一系列的對策制訂和措施實(shí)施，從2014年9月1日—11月30日，進(jìn)行了中期評估改進(jìn)和后期效果確認(rèn)。該期間共進(jìn)行共進(jìn)行透析582人次，發(fā)生各種并發(fā)癥18例，發(fā)生率為3.09%，圓滿完成了活動初期既定的目標(biāo)值。將QCC活動前后的血液透析并發(fā)癥發(fā)生率，病員投訴率，護(hù)理缺陷發(fā)生率，護(hù)士三基考核合格率和護(hù)理工作滿意度評分等數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

血液透析（HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式，一種較為安全、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法，能有效地改善患者腎功能，延長生存時間。但由于種種原因，在血液透析過程中常會發(fā)生低血壓、高血壓、肌肉痙攣、心律失常、失衡綜合征等多種并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，增加了患者的痛苦，嚴(yán)重者常需中止透析治療，甚至?xí)l(fā)一些更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存時間和生存質(zhì)量[6]。

同時也增加了護(hù)理人員的工作量，降低了護(hù)理質(zhì)量；更重要的是可能會增加較多醫(yī)療隱患，影響著護(hù)患關(guān)系和諧。因此，如何做好血液透析患者的健康宣教，預(yù)測可能發(fā)生肌肉痙攣患者并采取有效的預(yù)防措施，切實(shí)降低血液透析治療中肌肉痙攣等有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是護(hù)理人員研究的重要課題之一。品質(zhì)管理圈（QCC）簡稱為品管圈，是指以全員自發(fā)參與組成一個小團(tuán)體的形式，全體合作、集思廣益，持續(xù)不斷地推行管理和改善自己工作場所，努力提高護(hù)理質(zhì)量的工作方法，從尊重人性出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使全體護(hù)理人員自行參與管理，共同學(xué)習(xí)和研究，從而達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果[7]。

該次研究針對血液透析過程中的護(hù)理缺陷率和并發(fā)癥率較高的問題，研究分析其發(fā)生的原因，通過開展品管圈活動，圈員們積極查找文獻(xiàn)、學(xué)習(xí)教科書，通過各種渠道尋求解決問題的辦法，認(rèn)真學(xué)習(xí)、積極討論、團(tuán)結(jié)協(xié)作，不斷提高個人綜合素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量，實(shí)施優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[8]。通過此次的QCC活動，重點(diǎn)解決了血液透析中并發(fā)癥率較高的問題，QCC活動活動后并發(fā)癥率顯著降低，完成了活動初期既定的目標(biāo)值，取得了有形成果。同時，也顯著提高了員護(hù)理人員的自信心，增強(qiáng)了責(zé)任心和積極性，提高了護(hù)士主動發(fā)現(xiàn)問題意識和獨(dú)自解決問題的能力，增強(qiáng)了護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)凝聚力和溝通協(xié)調(diào)能力，提高了護(hù)士的個人修養(yǎng)培養(yǎng)了集體榮譽(yù)感，從而提高了品管手法的掌握能力和水平。

綜上所述，血液透析是急慢性腎功能衰竭的腎臟功能替代性治療方法，對延長患者生存時間、改善生存質(zhì)量，具有非常重要的意義。但血液透析中經(jīng)常會發(fā)生較多的并發(fā)癥，會影響患者進(jìn)行血液透析的依從性，降低血液透析的效果，同時對護(hù)理質(zhì)量帶來負(fù)面影響。將品管圈活動應(yīng)用于血液透析中，可顯著減少了血透患者痛苦，促進(jìn)疾病的康復(fù)，改善了患者的生存質(zhì)量，延長了生存時間，提高患者的滿意度，增進(jìn)了醫(yī)患和諧，使該院血液透析中心的護(hù)理工作得到了持續(xù)性改進(jìn)。

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