溫韶強(qiáng) 閆 偉

肋上通道與肋下通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對鹿角形腎結(jié)石治療比較

溫韶強(qiáng) 閆 偉

目的 了解肋上通道與肋下通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的不同效果, 尋找合適手術(shù)入路。方法 110例鹿角形腎結(jié)石患者隨機(jī)分成觀察一組和觀察二組, 各55例。兩組都行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù), 觀察一組經(jīng)肋上通道進(jìn)行, 觀察二組經(jīng)肋下通道進(jìn)行。對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除效果、并發(fā)癥、住院時間及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察一組手術(shù)時間為(72.38±21.96)min, 觀察二組為(98.66±24.09)min, 兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；觀察一組術(shù)中出血量為(287.82±42.61)ml, 觀察二組為(329.53±39.55)ml, 兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；觀察一組Ⅰ期結(jié)石清除率為72.73%、最終結(jié)石清除率為94.55%, 觀察二組Ⅰ期結(jié)石清除率為54.55%、最終結(jié)石清除率為78.18%, 兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察一組并發(fā)癥發(fā)生率為1.81%, 觀察二組為12.73%, 兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察一組住院時間為(6.88±1.05)d, 觀察二組為(8.13±1.12)d, 兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；觀察一組復(fù)發(fā)率為10.91%, 觀察二組為14.55%, 兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 無論是肋上通道還是肋下通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石都可取得較滿意的臨床療效, 但相對肋下通道而言, 肋上通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。

肋上通道；肋下通道；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；鹿角形腎結(jié)石

鹿角形腎結(jié)石又稱鑄型腎結(jié)石, 可占據(jù)腎盂和腎盞, 有完全性鹿角形腎結(jié)石和部分性鹿角形腎結(jié)石兩種［1,2］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前治療鹿角形腎結(jié)石的有效方式, 相對開腹手術(shù)而言具有疼痛輕、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)［3］。但手術(shù)入路的選擇是目前困擾泌尿外科醫(yī)師的一個難題。本次選取110例鹿角形腎結(jié)石患者作為觀察對象, 均采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療, 其中55例手術(shù)為肋上通道, 另55例為肋下通道, 對有關(guān)情況進(jìn)行分析, 旨在為經(jīng)皮腎鏡治療的鹿角形腎結(jié)石患者尋求合理、有效的手術(shù)路徑, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月收治的110例鹿角形腎結(jié)石患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察一組和觀察二組, 各55例。觀察一組中男30例, 女25例；年齡25～73歲,平均年齡(45.87±9.85)歲；完全性鹿角形結(jié)石29例, 部分性鹿角形結(jié)石26例；結(jié)石直徑2.8～9.3 cm, 平均直徑(5.12±1.25)cm；左側(cè)19例, 右側(cè)23例, 雙側(cè)13例；腎盂分離0.8～2.1 cm, 平均分離(1.62±0.35)cm。觀察二組中男32例, 女23例；年齡23～72歲, 平均年齡(45.12±9.51)歲；完全性鹿角形結(jié)石28例, 部分性鹿角形結(jié)石27例；結(jié)石直徑2.9～9.1 cm, 平均直徑(5.03±1.16)cm；左側(cè)20例, 右側(cè)25例, 雙側(cè)10例；腎盂分離0.8～2.1 cm, 平均分離(1.65±0.38)cm。所有患者術(shù)前均完善超聲、尿培養(yǎng)等常規(guī)檢查, 排除患有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病、過度肥胖、合并腎或腎盂出口畸形、脊柱畸形者。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組都行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù), 所有患者均行連續(xù)硬膜外麻醉, 先取截石位, 采用F5輸尿管導(dǎo)管于手術(shù)側(cè)逆行插管, 后連接加壓裝置并留置F16尿管。后患者改為俯臥位,并將腰部稍墊高, 囑患者保持平穩(wěn)呼吸, 采用B超進(jìn)行定位引導(dǎo)。觀察一組選用第12肋上通道, 觀察二組選用第12肋下通道。于腋后線至肩胛線交匯的區(qū)域進(jìn)行穿刺, B超確定針尖在腎盂內(nèi), 后將針芯拔出, 若有尿液流出則提示穿刺成功。后置入COOK導(dǎo)絲, 在穿刺點(diǎn)作一長約0.5 cm的切口,使用筋膜擴(kuò)張鞘及金屬擴(kuò)張器從F8開始逐漸擴(kuò)張至F14～18,并留置相應(yīng)撕開式工作鞘。腎通道建立成功后采用氣壓彈道碎石器或鈥激光在輸尿管腎鏡直視下碎石, 并采用取石鉗將結(jié)石鉗夾出體外。兩組術(shù)后均常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管, 2 d后再次行常規(guī)腹部平片復(fù)查, 了解結(jié)石清除情況, 若發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留者, 則根據(jù)結(jié)石大小及分布情況采用體外沖擊波碎石術(shù)或藥物排石治療。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)為兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除效果、并發(fā)癥、住院時間及復(fù)發(fā)率。結(jié)石清除效果包含術(shù)后結(jié)石清除率及最終結(jié)石清除率兩項。Ⅰ期結(jié)石清除率：依據(jù)術(shù)后2 d常規(guī)腹部平片檢查結(jié)果, 陰性者結(jié)合B超或CT檢查, 若提示結(jié)石完全消除或殘留結(jié)石直徑＜4 mm者則視為結(jié)石完全清除, 以此計算百分比。最終結(jié)石清除率：根據(jù)術(shù)后影像檢查結(jié)果, 殘留結(jié)石＞4 mm者則行體外沖擊波或藥物排石治療, 2個月后再次行腹部平片等影像檢查, 仍以結(jié)石完全清除或殘留結(jié)石直徑＜4 mm作為結(jié)石完全清除的標(biāo)準(zhǔn), 以此計算百分比。復(fù)發(fā)率觀察時間為術(shù)后6個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除效果比較 觀察一組Ⅰ期結(jié)石清除率和最終結(jié)石清除率均高于觀察二組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、出血量及住院時間比較 觀察一組較觀察二組手術(shù)時間短, 出血量少, 且住院時間也更短, 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 觀察一組并發(fā)癥總發(fā)生率低于觀察二組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察一組復(fù)發(fā)率與觀察二組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者結(jié)石清除效果比較［n(%)］

表2 兩組患者手術(shù)時間、出血量及住院時間比較( x-±s)

表3 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較［n(%)］

3 討論

鹿角形腎結(jié)石是一種類型較為特殊的復(fù)雜性腎結(jié)石, 其位于腎盂, 分支進(jìn)入腎盞, 常伴有反復(fù)發(fā)生的尿路感染和慢性腎功能不全, 治療具有一定的難度［4,5］。目前臨床對直徑＜2.5 cm的結(jié)石患者, 在尿路通暢的情況下盡量選用體外碎石進(jìn)行治療, 而對于直徑≥2.5 cm的鹿角形腎結(jié)石患者體外碎石治療療效多不理想, 若多次給予治療, 還有可能造成腎臟及周圍組織的損傷［6］, 故對于直徑≥2.5 cm的鹿角形腎結(jié)石患者而言, 手術(shù)是其首選治療方式。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)由于其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快, 且結(jié)石清除效果與開放手術(shù)無區(qū)別甚至更好的優(yōu)點(diǎn)［7］, 也越來越多的被應(yīng)用到鹿角形腎結(jié)石的治療中。孟慶榮［8］對80例鹿角形腎結(jié)石患者分別采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放手術(shù)進(jìn)行治療, 發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者不但結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少, 且在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量等方面更占優(yōu)勢。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石雖具有較多優(yōu)勢, 但手術(shù)入路的選擇仍是備受爭議的問題。目前臨床多以肋下通道為首選手術(shù)入路, 主要原因在于規(guī)避因肋上通道導(dǎo)致的胸部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。觀察一組與觀察二組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者進(jìn)行比較, 結(jié)果顯示觀察一組手術(shù)時間和住院時間均較短, 出血量也更少, 結(jié)石清除效果也更好, 同時并發(fā)癥發(fā)生率也更低(P＜0.05), 且兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在實(shí)際操作中, 經(jīng)肋下通道手術(shù)主要腎的后組中下盞建立通道, 鹿角形腎結(jié)石患者結(jié)石分布于腎盂和腎盞, 中下盞進(jìn)鏡碎石, 腎鏡需要兩個方向上下擺動從而保證結(jié)石的清除效果。腎鏡的過度擺動容易導(dǎo)致腎皮質(zhì)發(fā)生撕裂傷, 導(dǎo)致出血量增加, 也影響視野, 故手術(shù)操作時間更長, 且腎鏡的擺動仍有結(jié)石殘留的風(fēng)險, 單通道也有無法完成手術(shù)的可能, 需建立多通道, 既增加了患者的痛苦, 又增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而選用肋上通道作手術(shù)入路可直接穿刺腎后組上盞, 建立短而直接的理想通道［9］, 還可同時針對上、中、下盞結(jié)石進(jìn)行處理, 且不用擺動腎鏡, 有效的減少了腎實(shí)質(zhì)損傷和出血的風(fēng)險。但在操作過程中如何規(guī)避胸膜及肺部損傷仍較為關(guān)鍵, 故選擇在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺, 以清晰的辨別相關(guān)臟器, 在穿刺時囑患者保持呼吸平穩(wěn), 于腋后線與肩胛線交匯區(qū)域, 在12肋上作穿刺點(diǎn), 并緊貼肋骨上緣進(jìn)行穿刺, 有效的防止胸膜及肺部損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述, 無論是肋上通道還是肋下通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石都可取得較滿意的臨床療效, 但相對肋下通道而言, 肋上通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢, 但需更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)及經(jīng)驗。

［1］ 吳舟, 吳宏, 田煥書, 等.兩種方法對部分性鹿角形腎結(jié)石治療效果的比較.重慶醫(yī)學(xué), 2011, 40(29):2936-2937.

［2］ 任寶明.mPCNL治療鹿角形腎結(jié)石的療效分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010, 16(26):9-10.

［3］ 賀斌.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石療效比較.大家健康(下旬版), 2012, 6(7):27-29.

［4］ 朱春明, 蔣國平.急診微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療難治性鹿角形腎結(jié)石.浙江創(chuàng)傷外科, 2013, 18(1):69-70.

［5］ 鐘磊, 郭劍明, 徐志兵, 等.X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療完全性鹿角形腎結(jié)石.現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2013, 18(1):89-91.

［6］ 王曉慶, 胡敬海, 蘆志華, 等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石出血風(fēng)險因素分析.中華泌尿外科雜志, 2012, 33(1):19-23.

［7］ 劉永達(dá), 鐘惟德, 袁堅, 等.腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性及效果分析.中華泌尿外科雜志, 2012, 33(6):409-412.

［8］ 孟慶榮.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石效果評價.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2014, 11(3):323-324.

［9］ Lang EK, Thomas R, Davis R, et al.Risks and benefits of the intercostal approach for percutaneous nephrolithotripsy.Int Bras J Urol, 2009, 35(3):281-283.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.031

2015-03-09］

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