周毅強(qiáng) 張建新 鄭曉韻 林加華 楊松山 王延聰

非疫區(qū)布魯菌性脊柱炎1例

周毅強(qiáng) 張建新 鄭曉韻 林加華 楊松山 王延聰

目的 探討布魯菌性脊柱炎的診斷與治療方法。方法 報告1例非疫區(qū)布魯菌性脊柱炎患者, 并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 該例患者經(jīng)系統(tǒng)藥物治療后, 癥狀明顯改善。結(jié)論 對于可疑病例, 應(yīng)認(rèn)真分析臨床癥狀與體征, 及時進(jìn)行布病血清學(xué)檢查, 并結(jié)合以磁共振為主的影像學(xué)資料作出診斷；對于確診病例, 應(yīng)給予系統(tǒng)藥物治療, 必要時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

布魯菌性脊柱炎；非疫區(qū)

1 臨床資料

患者, 男, 61歲, 以“腰臀部疼痛伴雙下肢疼痛、麻木1個月”為主訴于2014年3月17日入院。既往2013年5月21日因“惡寒發(fā)熱5 d”于本院呼吸科住院治療, 住院期間查血培養(yǎng)提示：馬爾他布魯菌。后轉(zhuǎn)廈門市第一醫(yī)院感染性疾病科住院治療, 經(jīng)強(qiáng)力霉素等藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

入院1個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)腰臀部疼痛, 伴雙下肢疼痛、麻木, 行走后癥狀加劇, 臥床休息時癥狀無明顯改善,夜間疼痛明顯, 睡眠差。2014年3月3日于本院門診查腰椎CT示：L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出, 椎管狹窄；腰3、4椎體骨質(zhì)密度不均并周圍軟組織腫脹。見圖1。按“腰椎間盤突出癥”予行針刺治療, 并口服“雙氯芬酸鈉緩釋膠囊”消炎止痛治療, 癥狀無明顯改善。2014年3月14日進(jìn)一步查腰椎MRI平掃+增強(qiáng)示：L3～4椎間盤, L3～5椎體、附件及周圍軟組織內(nèi)多發(fā)病變：考慮為炎性病變可能性大, 不完全除外轉(zhuǎn)移瘤；L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出, 椎管狹窄。見圖2, 3, 4。

圖1 CT平掃圖像

圖2 MRI矢狀位掃描圖像

圖3 MRI冠狀位掃描圖像

圖4 MRI矢狀位增強(qiáng)掃描圖像

入院查體：腰椎生理曲度變直, 未見明顯側(cè)凸。L4～5棘間輕壓痛, 叩擊痛(+), L4、L5椎體右側(cè)棘突旁壓痛(+), 雙側(cè)直腿抬高試驗70°(-), 雙側(cè)直腿抬高加強(qiáng)試驗(-), 雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(-), 雙側(cè)“4”字試驗(-)。腰部活動度因患者疼痛無法配合檢查。雙下肢肌力、肌張力、皮膚感覺均正常；膝腱、跟腱等生理反射正常, 病理征未引出。入院后輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)、中性細(xì)胞比例正常；C反應(yīng)蛋白15.0 mg/L↑；腫瘤標(biāo)志物：均正常；血沉61 mm/h↑；血培養(yǎng)：無細(xì)菌生長。診斷為布魯菌性脊柱炎(brucellosis spondylitis, BS)。予口服強(qiáng)力霉素0.1 g q.d., 首次加倍, 療程45 d；肌內(nèi)注射鏈霉素0.75 g, q.d., 療程14 d；口服甲鈷胺片500 μg t.i.d., 療程35 d。

2014年3月26日復(fù)查C反應(yīng)蛋白10.0 mg/L；血沉40 mm/h↑。2014年4月8日復(fù)查C反應(yīng)蛋白5.0 mg/L；血沉26 mm/h↑。2014年4月30日復(fù)查C反應(yīng)蛋白＜1.0 mg/L；血沉22 mm/h↑。2014年6月17日復(fù)查C反應(yīng)蛋白1.9 mg/L；血沉26 mm/h↑。2014年9月18日復(fù)查C反應(yīng)蛋白2.0 mg/L；血沉21 mm/h↑。隨訪至今, 患者無訴明顯腰臀部及雙下肢疼痛。

2 討論

我國布魯桿菌病疫情主要分布在內(nèi)蒙古、山西、黑龍江、河北、陜西、吉林、遼寧、河南、新疆等9個省份, 主要傳染源是患病的動物及其產(chǎn)品［1］。布魯菌性脊柱炎是一種嚴(yán)重的人畜共患傳染病, 是由布魯氏桿菌感染椎間盤及椎體引起的化膿性炎癥［2］。本病尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn), 主要是根據(jù)患者的流行病學(xué)史、臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、實驗室檢查以及局部的組織活檢病理確診, 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是血培養(yǎng)陽性, 同時局部病理結(jié)果陽性［3］。

本病非手術(shù)治療的適應(yīng)證為［4,5］：①早期初治病例；②脊柱局部癥狀輕, 間斷性低熱、乏力、盜汗、食欲不振為主要全身癥狀；③單純椎體炎型、椎間盤炎或小膿腫型, 未出現(xiàn)明顯的椎管膿腫、椎間盤破壞、死骨以及＞5 mm的空洞；④脊柱穩(wěn)定性好；⑤無神經(jīng)功能障礙。非手術(shù)治療早期以多臥床休息少活動、佩戴腰圍及加強(qiáng)對癥和支持療法為原則, 藥物治療是治療和防止布魯菌性脊柱炎復(fù)發(fā)的最主要和最可靠的方法。藥物治療應(yīng)遵循“長期、足量、聯(lián)合、多途徑給藥”的原則, 依據(jù)藥物敏感染試驗結(jié)果選擇抗生素, 藥物治療貫穿整個治療過程［6］。目前較理想的藥物治療方案為［7］：①一線用藥：口服強(qiáng)力霉素或多西環(huán)素0.1 g, q.d., 首次加倍,連服45 d；肌肉注射鏈霉素0.75 g, q.d., 共用14 d, 或肌內(nèi)注射慶大霉素16萬單位, b.i.d., 共用7 d；②二線用藥：口服強(qiáng)力霉素或多西環(huán)素0.1 g, q.d., 首次加倍, 利福平0.45 g, q.d.,連服45 d。在規(guī)范化的藥物治療基礎(chǔ)上, 對有下列癥狀的患者應(yīng)手術(shù)治療：①伴較大難以吸收的椎旁膿腫或腰大肌膿腫；②椎管內(nèi)膿腫或炎性肉芽腫；③椎間盤破壞致頑固性疼痛；④椎體破壞灶較大或關(guān)節(jié)突破壞而影響脊柱穩(wěn)定性；⑤脊髓或馬尾、神經(jīng)根受壓［8］。手術(shù)入路有經(jīng)前方入路、后方入路、前后聯(lián)合入路以及前外側(cè)切除肋橫突入路, 一般手術(shù)方式包括行病灶切除植骨內(nèi)固定術(shù)和局部病灶清除置管引流術(shù)［9］。術(shù)后應(yīng)遵循“多臥床、少活動”原則, 協(xié)助患者翻身, 使用髂胸腰支具及行高壓氧等輔助治療, 注意飲食、心理護(hù)理,術(shù)后繼續(xù)規(guī)范使用兩個療程的敏感抗生素［10］。

本病常易誤診或漏診, 在臨床工作中應(yīng)詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真分析臨床不典型癥狀, 及時進(jìn)行布病血清學(xué)檢查, 結(jié)合以磁共振為主的影像學(xué)資料, 與脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎及腰椎間盤突出癥相鑒別, 進(jìn)一步降低誤、漏診率。

［1］ 買爾旦·買買提, 田娟, 盛偉斌, 等.布魯桿菌病性脊柱炎的診斷與手術(shù)治療.中華骨科雜志, 2012, 32(4):323-330.

［2］ 董帥, 白皓天, 李媛冰, 等.布魯氏菌性脊柱炎的影像學(xué)表現(xiàn)及其治療.中國老年學(xué)雜志, 2014, 34(8):2310-2312.

［3］ 王仲秋, 王季秋.布魯氏菌性脊柱炎的診斷和鑒別診斷.中國地方病防治雜志, 2010, 25(5):339-340.

［4］ Ioannou S, Karadima D, Pneumaticos S, et al.Efficacy of prolonged antimicrobial chemotherapy for brucellar spondylodiscitis.Clinical Microbiology and Infection, 2011, 17(5):756-762.

［5］ Giannitsioti E, Papadopoulos A, Nikou P, et al.Long-term tripleantibiotic treatment against brucellar vertebral osteomyelitis.International Journal of Antimicrobial Agents, 2012, 40(1):91-93.

［6］ 章鵬, 楊新明, 孟憲勇.布魯桿菌性脊柱炎的診斷和治療進(jìn)展.中國脊柱脊髓雜志, 2013, 23(11):1029-1032.

［7］ 楊新明, 孟憲勇, 張瑛, 等.手術(shù)治療胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎.中國脊柱脊髓雜志, 2012, 22(7):600-606.

［8］ 楊新明, 石蔚, 孟憲勇, 等.老年性布魯桿菌病性脊椎炎38例臨床診療分析.中國全科醫(yī)師雜志, 2014, 13(5):386-388.

［9］ 章鵬, 楊新明.布魯桿菌病性脊柱炎的治療進(jìn)展.河北北方學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版), 2014, 30(1):104-107.

［10］ 于占水, 程大偉, 陳雪英, 等.布魯桿菌性脊柱炎臨床特征及誤診分析.中華地方病學(xué)雜志, 2013, 32(5):559-561.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.153

2015-01-14］

361009 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院骨三科(周毅強(qiáng) 張建新)；廈門市愛心護(hù)理院(鄭曉韻)；福建中醫(yī)藥大學(xué)(林加華 楊松山 王延聰)

張建新