邵志堅

氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性多發(fā)性腦梗死的療效觀察

邵志堅

目的 探討氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性多發(fā)性腦梗死的療效。方法 88例急性多發(fā)性腦梗死患者隨機分為對照組(43例, 采用腸溶阿司匹林、胞二磷膽堿治療)和治療組(45例, 采用氯吡格雷、低分子肝素鈣、胞二磷膽堿治療)。對比兩組療效。結(jié)果 治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)；治療后血液流變學改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性多發(fā)性腦梗死具有協(xié)同作用, 有明顯控制病情發(fā)展作用。

氯吡格雷；低分子肝素鈣；急性多發(fā)性腦梗死

缺血性腦梗死占所有腦血管疾病70%～85%, 其致死率和致殘率都比較高, 多病灶缺血性腦梗死目前仍是一個棘手問題。2010年1月～2015年1月本院將低分子肝素鈣和氯吡格雷聯(lián)合用于急性多發(fā)性腦梗死治療, 取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 88例急性多發(fā)性腦梗死患者隨機分為對照組43例, 其中女21例, 男22例, 平均年齡(65.1±13.0)歲；治療組45例, 其中女22例, 男23例, 平均年齡(61.3±15.0)歲。

入選標準：①按全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的缺血性腦血管病診斷標準［1］選擇；②入院24 h頭顱CT檢查從而排除腦出血病例, 梗死病灶＞2個；③發(fā)病時間＞24 h；④患者年齡＜80歲。排除標準：①入院時見昏迷或腦缺血灶范圍較大患者；②合并有嚴重的全身性疾??；③血壓嚴重增高的高血壓患者, 且經(jīng)藥物降壓后, 收縮壓仍＞180 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa), 舒張壓仍＞110 mm Hg；④近半年曾有消化道出血或者其他系統(tǒng)出血且較多者；⑤有嚴重的心瓣膜病且影響血液流變動力改變的患者；⑥血小板數(shù)目＜80萬/mm3。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用腸溶阿司匹林100 mg, 1次/d,胞二磷膽堿0.5 g加入生理鹽水 250 ml中靜脈滴注, 1次/d,共10 d。治療組采用低分子肝素鈣5000 IU腹壁皮下注射, 2次/d, 治療10 d, 氫氯吡格雷75 mg, 1次/d, 其他除不用腸溶阿司匹林外, 余治療同對照組。兩組按以上方案治療10 d后,除此外按缺血性腦卒中的基礎(chǔ)治療進行。

1.3 輔助檢查 兩組患者治療前后查血、尿、便常規(guī), 血糖,血脂, 肝、腎功能, 凝血功能, 血液流變學和心電圖。

1.4 療效判定標準 治療效果的評定標準依據(jù)《全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準》［2］：①主要原發(fā)癥狀與臨床體征基本消失, 生活能自理,病殘損害程度為0級, 評定為治愈；②主要原發(fā)癥狀與臨床體征有明顯好轉(zhuǎn), 功能缺損評分減少＞21分, 病殘損害程度1～3級, 評定為顯效；③主要原發(fā)癥狀與臨床體征有明顯好轉(zhuǎn), 功能缺損評減少8～20分, 評定為好轉(zhuǎn)；④經(jīng)用藥治療后沒有明顯好轉(zhuǎn), 功能評分減少＜8分或增加者, 評定為無效；⑤死亡。顯效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。總有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較 治療后均有降低, 但治療組降低程度優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分比較( x-±s, 分)

2.2 兩組患者治療10 d后臨床療效結(jié)果比較 治療組顯效率為62.22%、總有效率為88.89%, 對照組顯效率為32.56%、總有效率為67.44%, 兩組總有效率比較, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療10 d后臨床療效結(jié)果比較(n, %)

2.3 兩組患者治療前后血液流變學變化 治療組纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿粘度降低程度優(yōu)于對照組 , 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 對照組雖有一定程度降低, 但與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學變化( x-±s)

2.4 無中途退出病例, 無明顯不良反應, 治療組有4例出現(xiàn)注射部位皮下淤斑, 屬于皮下注射的常見現(xiàn)象, 與藥物治療無關(guān)。

3 討論

急性多發(fā)性腦梗死占所有缺血性腦卒中的21.7%, 發(fā)病率較高。關(guān)于多發(fā)性腦梗死的診斷, 目前國內(nèi)外并無統(tǒng)一標準, 多傾向于病理和影像學診斷, 本研究主要根據(jù)臨床癥狀及CT和外院MRI報告結(jié)果進行診斷。急性腦梗死病灶存在缺血半暗帶, 其中有大量尚未凋亡的神經(jīng)元, 及時挽救該區(qū)域神經(jīng)細胞很重要, 關(guān)鍵是在于盡早改善該區(qū)域的血液供應。而急性多發(fā)性腦梗死由于病灶多于2個, 造成對腦的損害較單一的病灶大, 故及時加大抗凝的力度, 改善血液的流動更有利于控制梗死病灶加重, 挽救缺血半暗帶。

低分子肝素能有效對抗Ⅹa和Ⅱa因子, 較普通肝素分子量低, 其出血的風險低, 且能防止溶栓后再梗死。低分子肝素藥理特點如下：①其具有很高的抗Ⅹa因子活性, 但對抗Ⅱa因子活性較低, 兩者的比值為3.5, 由于低分子肝素分子量很少, 所以比值越大, 其出血的風險越低；②能抑制血小板聚集, 與抑制凝血酶的激活相結(jié)合, 起到抑制暫時性血小板凝塊的進一步發(fā)展；③具有促進纖維蛋白溶解作用和能增加血管內(nèi)皮細胞的抗血栓作用［3］?；诘头肿痈嗡乜顾ㄗ饔?徐勇等［4］使用低分子肝素聯(lián)合降纖酶治療進展性卒中取得了良效。氯吡格雷屬于抑制血小板聚集的新型藥物, 通過不可逆修飾血小板二磷酸腺苷(ADP)受體起作用, 其機理是與ADP受體的半胱氨酸殘基形成二硫鍵, 結(jié)合阻斷ADP和其受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化［5］, 進而抑制血小板的聚集。除了影響ADP外, 氯吡格雷還能阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化后的級聯(lián)放大效應。通過阻止血小板聚集的啟動和擴增環(huán)節(jié), 有效降低血小板聚集, 改善血流動力。

低分子肝素鈣、氯吡格雷的聯(lián)合應用改善缺血性腦血管疾病已有研究表明療效顯著, 程旺強［6］在研究低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷預防進展性腦梗死發(fā)現(xiàn)：發(fā)病第1～3天是進展性腦梗死多發(fā)期, 尤其是第1天發(fā)生幾率極高, 低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷可有效減少進展性腦梗死的發(fā)生。劉春紅等［7］聯(lián)合使用低分子肝素鈣和氯吡格雷治療進展性腦梗死研究中發(fā)現(xiàn), 患者在用藥14 d后神經(jīng)功能缺損評分較治療前明顯降低。李軍民［8］認為氯吡格雷能加強抑制血小板活化功能, 與阿司匹林、低分子肝素鈣聯(lián)合治療急性腦梗死取得顯著效果。楊翠孌等［9］使用該兩種藥物聯(lián)合治療短暫性腦缺血發(fā)作能降低其發(fā)作的頻率和腦梗死發(fā)生率。

在聯(lián)合氯吡格雷和低分子肝素鈉治療急性多發(fā)性腦梗死的研究中可知, 無論是近期顯效率或總有效率, 治療組都高于對照組。聯(lián)用兩藥可作用于不同環(huán)節(jié), 適用于有多發(fā)的梗死灶的病例, 不僅提高治療效果, 還能降低出血的風險性。在治療急性多發(fā)性腦梗死過程中氯吡格雷與低分子肝素鈉具有很好的協(xié)同作用, 治療效果甚佳, 安全性高, 能廣泛適用,方便在臨床推廣應用。

［1］ 中華神經(jīng)科學會, 中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6):379.

［2］ 中華神經(jīng)科學會, 中華神經(jīng)外科學會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準(1995).中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6):381-383.

［3］ 李永秋.急性缺血性卒中溶栓治療進展.國外醫(yī)學·腦血管病分冊, 1996, 4(1):29.

［4］ 徐勇, 喻書波.低分子肝素聯(lián)合降纖酶治療進展性卒中60例臨床觀察.吉林醫(yī)學, 2009, 30(15):1677.

［5］ 倪喚春, 范維琥.抗血小板新藥——氯吡格雷.中國新藥雜志, 2001, 18(12):888-891.

［6］ 程旺強.低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷預防進展性腦梗死臨床觀察.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(12):42-43.

［7］ 劉春紅, 劉穎.低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷治療進展性腦梗死療效觀察.山東醫(yī)藥, 2008, 48(14):83-84.

［8］ 李軍民.氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性腦梗死療效觀察.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2010, 13(10):46-47.

［9］ 楊翠孌, 石家慶.氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床觀察.廣西醫(yī)科大學學報, 2010, 27(6):913-914.

Observation of curative effect by clopidogrel combined with low molecular weight heparin calcium in the treatment of acute multiple cerebral infarction

SHAO Zhi-jian.
Sihui City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sihui 526200, China

Objective To investigate curative effect by clopidogrel combined with low molecular weight heparin calcium in the treatment of acute multiple cerebral infarction.Methods A total of 88 acute multiple cerebral infarction patients were randomly divided into control group (43 cases, received enteric-coated aspirin and citicoline for treatment) and treatment group (45 cases, received clopidogrel, low molecular weight heparin calcium and citicoline for treatment).Curative effects of the two groups were compared.Results The treatment group had higher total effective rate than the control group (P＜0.05), and its hemorheological improvement was better than the control group after treatment (P＜0.05).Conclusion Combination of clopidogrel and low molecular weight heparin calcium contains synergistic effect in treating acute multiple cerebral infarction, and this method can effectively control the progression of disease.

Clopidogrel; Low molecular weight heparin calcium; Acute multiple cerebral infarction

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.012

2015-04-27］

526200 四會市中醫(yī)院