佟鑫 吳笛 蘇華田 劉長江 曲穎 趙斌 趙佳媛 李艷玲 謝海龍 霍冬艷 盧德華

影響非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術預后的多因素分析*

佟鑫 吳笛＊＊蘇華田 劉長江 曲穎 趙斌 趙佳媛 李艷玲 謝海龍 霍冬艷 盧德華

(吉化集團公司總醫(yī)院ICU，吉林132021)

目的探討影響非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術患者預后的危險因素，如術前B型腦鈉肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)、動脈血乳酸等，為判斷預后提供依據(jù)。方法回顧性分析我院心外科2011年7月～2014年10月非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術50例資料，術前1周內(nèi)行超聲檢查測定左室射血分數(shù)、左心房內(nèi)徑，術前1天進行靜脈血BNP、CRP、動脈血乳酸檢測。根據(jù)術后住院時間是否超過3周或死亡，將患者分為預后良好組和預后不良組，對可能影響預后的因素如冠脈病變情況、術前BNP、C反應蛋白、乳酸、左室射血分數(shù)、左心房內(nèi)徑等進行單因素分析。并對P＜0.05的因素進一步做logistic回歸分析。結果單因素分析顯示，與預后良好組相比，預后不良組術前BNP高［(169.97±67.72)ng/L vs. (101.89±37.47)ng/L，t=4.765，P=0.000］，CRP高［(17.51±7.72)mg/L vs.(7.79±3.85)mg/L，t=6.590，P= 0.000］，乳酸高［(1.85±0.32)mmol/L vs.(1.43±0.35)mmol/L，t=4.701，P=0.000］，左心房內(nèi)徑大［(35.60±0.97)mm vs.(32.99±1.80)mm，t=6.470，P=0.000］，左室射血分數(shù)低(46.58%±2.26%vs.52.84%±3.50%，t=-7.782，P= 0.000)，差異有顯著性。經(jīng)logistic回歸分析，上述指標均為影響非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術患者預后的因素(OR= 1.026、1.381、30.664、8.947、0.317，P=0.001、0.000、0.000、0.002、0.000)。結論術前BNP、CRP、乳酸對非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術患者的預后評估有一定的臨床價值。

B型腦鈉肽;C反應蛋白;乳酸;冠狀動脈旁路移植手術

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting surgery，CABG)作為一項成熟的手術方式，其安全性和有效性已得到公認，目前我國年CABG手術已近2萬例［1］。近年來，非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(off-pump CABG，OPCABG)因去除了體外循環(huán)所致的諸多不利因素，術后并發(fā)癥少，在我國快速發(fā)展［2］，并逐漸成為心臟外科治療冠心病的首選術式。準確評估手術風險對心臟手術患者圍術期管理及判斷預后都有重要意義。Sino SCORE是2011年中國心血管外科注冊登記協(xié)作組推出的針對中國人群的心臟手術危險評分系統(tǒng)，但其用于預測單中心OPCABG手術風險的準確性仍需進行驗證［3］。B型腦鈉肽(B type natriuretic peptide，BNP)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、動脈血乳酸是常見的與諸多疾病預后有關的指標，本研究希望通過觀察其與OPCABG患者預后的關系，探討其對OPCABG預后評估的臨床價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院心外科2011年7月～2014年10月行OPCABG 50例，患者年齡46～78歲，(64.8±7.7)歲。男32例，女18例。冠心病病程8個月～20年。穩(wěn)定型心絞痛16例，不穩(wěn)定型心絞痛34例。合并糖尿病33例，高血壓23例，慢性阻塞性肺病8例，陳舊性心肌梗死12例。均不存在中度以上肺功能障礙、腎功能不全、心臟瓣膜病變及重度頸動脈狹窄。均經(jīng)冠脈造影檢查，明確左主干病變狹窄超過60%31例，前降、回旋、右冠三支病變狹窄超過80%38例，二支病變狹窄超過80%12例。

病例選擇標準:經(jīng)冠脈造影檢查，左主干病變狹窄超過60%，或有三支病變狹窄超過80%，無法應用介入方法治療。不合并中度以上肺功能障礙及重度頸動脈狹窄，符合OPCABG適應證。

1.2 方法

術前經(jīng)過心內(nèi)科治療，心率控制在60～80次/分，血壓控制在110～140/70～95 mm Hg，血糖、鉀、鈉、鈣均在正常范圍內(nèi)，術前1周停服抗血小板藥物，改用低分子肝素抗凝。術前1周內(nèi)行超聲檢查測定左室射血分數(shù)、左心房內(nèi)徑，術前1天進行靜脈血BNP、CRP、動脈血乳酸檢測，血標本均應用免疫熒光法，采用Cobas6000全自動分析儀和配套試劑，由我院化驗科專業(yè)醫(yī)師嚴格按說明書進行定量檢測。

常規(guī)行OPCABG［2］，手術及麻醉均由同組醫(yī)師進行，術后入ICU。移植血管2～3支，共移植115支，平均2.3支，其中乳內(nèi)動脈36支，大隱靜脈79支。根據(jù)術后住院時間是否超過3周或死亡將患者分為預后良好組和預后不良組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。對2組年齡、性別、冠脈病變嚴重程度、合并基礎疾病、術前左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、BNP、CRP、乳酸進行單因素分析，計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。多因素分析采用logistic回歸。以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

均順利完成手術，術后10～18 h內(nèi)順利脫機。預后良好組38例，術后心絞痛癥狀全部緩解，術后7～14天順利出院，隨訪1年內(nèi)無心絞痛再發(fā)，恢復正常生活。預后不良組12例，其中1例術后第2天出現(xiàn)室顫死亡，余11例術后住院時間26～45天，住院時間延長原因:術后心律失常5例，包括陣發(fā)性室上性心動過速2例、心房顫動2例、室性早搏1例;術后出現(xiàn)急性心功能不全3例，肺感染2例，切口感染1例。此11例心絞痛癥狀術后均緩解，經(jīng)積極治療，并發(fā)癥緩解出院。

單因素分析(表1)顯示，2組性別，BMI，是否合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、陳舊心肌梗死，冠脈病變嚴重程度均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，與預后良好組相比，預后不良組年齡大，BNP、CRP、乳酸高，LAD大，LVEF低，差異有顯著性(P＜0.01)。logistic分析顯示(表2)，年齡、BNP、CRP、乳酸、LVEF、LAD都是影響OPCABG預后的因素。

3 討論

有研究證明CABG術后約有90%以上的病人癥狀減輕甚至完全消失，心功能明顯改善，恢復正常工作［4］。與常規(guī)CABG術相比，OPCABG去除了體外循環(huán)所致的諸多不利因素，具有降低手術死亡率，減少圍手術期心肌梗死，保持正常的腎功能，以及減少住院時間等優(yōu)點。隨著冠脈支架技術的不斷進步，留給心臟外科醫(yī)生行冠狀動脈旁路移植手術的患者均為冠狀動脈多支彌漫的嚴重病變患者，為降低手術風險，準確術前評估至關重要。

影響患者預后的因素錯綜復雜，集中討論術前因素的影響，可以在實際醫(yī)療工作中對患者手術效果及預后評估提供方便。Euro SCORE是歐洲1999年提出的用于預測心臟手術預后的評分系統(tǒng)，國際上公認其對各種心臟手術均具有較好的預測效果。但其在我國心臟手術患者應用研究顯示:其高估了CABG的相關病死率，不適用于中國人群［5］。Sino SCORE是2011年中國心血管外科注冊登記協(xié)作組推出的針對中國人群的心臟手術危險評分系統(tǒng)，經(jīng)過臨床驗證，與Euro SCORE相比，Sino SCORE能更準確地對國人接受心臟外科治療的風險進行評估［6］。由于我國地域遼闊，各地區(qū)醫(yī)療發(fā)展水平及人群體質(zhì)具有不均衡性，手術數(shù)量和質(zhì)量均存在差異，Sino SCORE用于預測單中心患者OPCABG手術風險的準確性有待驗證。目前已明確的心臟手術前危險因素包括年齡，性別，肥胖，吸煙，心、肺、腎功能不全，糖尿病，急診手術等［7］。

表1 2組單因素分析

表2 2組多因素分析

BNP由心房和心室分泌，廣泛分布于腦、心臟、肺、骨髓等組織器官，以心臟含量最高。BNP是反映心肌缺血及室壁張力增高的敏感指標，對于急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病等多種疾病可起到對患者死亡風險和不良臨床預后的預測作用。已有研究證明:血漿BNP水平能準確地反映患者的心功能狀態(tài)，可以作為CABG患者圍術期心臟功能監(jiān)測及術后心臟事件的預測指標［8］。本研究亦表明術前BNP與左室射血分數(shù)、左心房內(nèi)徑都可以作為OPCABG手術預后的評估指標。

CRP是反映機體組織損傷和感染的極為敏感的指標之一，不僅在判斷感染性疾病的預后方面有重要作用，也常用來判斷冠心病患者的嚴重程度。本研究顯示術前CRP水平也可以作為OPCABG手術預后的一項評估指標。

動脈血乳酸水平升高是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標，能準確反映機體的狀態(tài)、是否存在微循環(huán)障礙等，可幫助評估高?；颊叩念A后。本研究顯示術前動脈血乳酸值可以作為OPCABG手術預后的一項評估指標。

高齡與CABG術后死亡率密切相關，70歲以上患者手術死亡率為5%～20%，平均8.9%［9］，明顯高于年輕患者。本研究結果亦提示年齡是影響OPCABG手術預后的因素。女性在很多研究中被列為心臟手術的危險因素之一［10］。但本研究結果未提示女性與OPCABG手術預后相關，其結果可能與樣本數(shù)偏少有關。本研究亦未提示合并單個基礎疾病如高血壓、糖尿病等可影響OPCABG手術預后。

本研究選取的BNP、CRP、乳酸指標在不同層面反映了心、肺功能及全身狀態(tài)，經(jīng)過比較觀察: OPCABG患者術前BNP、CRP、血乳酸可以作為判斷預后的指標。由于本研究數(shù)據(jù)僅為單中心、小樣本臨床資料，希望可以通過更大樣本的研究來確定術前BNP、CRP、血乳酸與OPCABG手術效果及預后的相關性。

1孫笑天，龐烈文.冠狀動脈旁路移植術的現(xiàn)況與展望.上海醫(yī)藥，2012，33(2):11-14.

2朱建國，胡波，李輝，等.非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術體會.實用醫(yī)藥雜志，2013，30(4):310-311.

3張蔚然.心臟手術風險預測方法的研究進展.中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21(3):402-410.

4尹海平.胺碘酮治療老年室性心律失常的臨床療效及安全性分析.中國老年學雜志，2010，30(10):1422-1423.

5 Li Y，Zheng Z，Hu S.The Chinese coronary artery bypass grafting registry study:analysis of the national multicentre database of 9248 patients.Heart，2009，95(14):1140-1144.

6胡盛壽，鄭哲.國人冠狀動脈旁路移植術風險評估的研究概況.中華胸心血管外科雜志，2011，27(2):65-66.

7徐楓，梅運清.冠狀動脈旁路移植術后并發(fā)癥危險因素研究進展.外科研究與新技術，2013，2(4):267-270.

8劉高利，馬黎明，鄒承偉，等.B型腦鈉肽在冠狀動脈旁路移植術后的變化規(guī)律及臨床意義.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10(22): 2947-2951.

9 Eagle KA，Guyton RA，Davidoff R，etal.ACC/AHA 2004 guide-line update for coronary artery bypass graft surgery:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideline.Circulation，2004，110(14):e340.

10王進，肖鋒，李巖，等.單中心1098例冠狀動脈旁路移植手術患者圍手術期危險因素分析.北京大學學報(醫(yī)學版)，2011，43(1):134-139.

Risk Factors of Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting Surgery:a Multivariate Analysis

TongXin，WuDi，SuHuatian，
etal.
DepartmentofIntensiveCareUnit，GeneralHospitalofChinaNationalPetroleumCorporationinJilin，Jilin132021，China

:WuDi，E-mail:wudi19814567@sina.com.

ObjectiveTo find the risk factors of off-pump coronary artery bypass grafting surgery(OPCABG)，such as preoperative B type natriuretic peptide(BNP)，C reactive protein(CRP)，lactic acid(LAC)，etc.，providing the evidence for judging prognosis.MethodsA retrospective analysis was made on 50 OPCABG patients from July 2011 to October 2014.Patients' left ventricular ejection fraction(LVEF)and left atrial diameter(LAD)one week before the operation and the BNP，CRP，LAC levels one day before operation were monitored.The patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to whether the postoperative hospitalization duration was over three weeks or they died.A single factor analysis was made on factors affecting the prognosis，such as coronary situation，preoperative BNP，CRP，LAC，LVEF，and LAD between the two groups.Then a logistic regression analysis was conducted amongP＜0.05 factors.ResultsAccording to the single factor analysis，as compared with the good prognosis group，patients in the poor prognosis group had higher BNP［(169.97±67.72)ng/L vs.(101.89±37.47) ng/L，t=4.765，P=0.000］，higher CRP［(17.51±7.72)mg/L vs.(7.79±3.85)mg/L，t=6.590，P=0.000］，higher LAC［(1.85±0.32)mmol/L vs.(1.43±0.35)mmol/L，t=4.701，P=0.000］and higher LAD levels［(35.60±0.97)mm vs. (32.99±1.80)mm，t=6.470，P=0.000］and lower LVEF levels(46.58%±2.26%vs.52.84%±3.50%，t=-7.782，P= 0.000)before the operation，with significant differences.According to the logistic regression analysis，the above factors all could affect the prognosis of the OPCABG patients(OR=1.026，1.381，30.664，8.947，and 0.317，respectively，P=0.001，0.000，0.000，0.002，and 0.000，respectively).ConclusionPreoperative BNP，CRP，and LAC can be used to predictthe outcomes of OPCABG.

B type natriuretic peptide;C reactive protein;Lactic acid;Off-pump coronary artery bypass grafting surgery

R654.2

A

:1009-6604(2015)10-0872-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.003

2014-12-08)

(

2015-07-02)

(責任編輯:王惠群)

吉林市科技計劃項目(201233130)

＊＊通訊作者，E-mail:wudi19814567@sina.com