李鶴

限制性液體復(fù)蘇在膿毒性休克患者中的應(yīng)用研究

李鶴

目的 研究限制性液體復(fù)蘇在膿毒性休克患者中的應(yīng)用。方法 55例膿毒性休克患者,根據(jù)液體復(fù)蘇方案的不同, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組27例實(shí)施常規(guī)充分液體復(fù)蘇方案, 觀察組28例實(shí)施限制性液體復(fù)蘇方案。對(duì)比兩組患者術(shù)后的平均動(dòng)脈壓和動(dòng)脈血氧分壓；手術(shù)過(guò)程中的補(bǔ)液量和出血量；術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的臨床指標(biāo)上, 觀察組的補(bǔ)液量顯著低于對(duì)照組, 平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧分壓水平優(yōu)于對(duì)照組, 術(shù)中出血量低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后臨床評(píng)價(jià)中,術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間對(duì)照組高于觀察組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 限制性液體復(fù)蘇在治療膿毒性休克患者時(shí), 能夠有效的改善患者組織血流灌注, 減少術(shù)中出血以及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 可在臨床上推廣應(yīng)用。

限制性輸液；充分液體復(fù)蘇；膿毒性休克

膿毒性休克是由于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致的難以糾正的休克,常造成多器官功能障礙綜合征(multiple organs dysfunction system, MODS), 甚至發(fā)展為多器官衰竭而死亡［1］。近年來(lái)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域生命支持技術(shù)不斷提高, 但膿毒性休克的病死率仍高達(dá)40% 以上。如何提高膿毒性休克的治療水平, 降低繼發(fā)MODS的發(fā)生率和病死率, 挽救更多患者的生命, 已成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)傳統(tǒng)性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)快速、大量的輸液以維持血壓、尿量和糾正代謝異常, 但也有研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥進(jìn)展過(guò)程中傳統(tǒng)性液體復(fù)蘇常導(dǎo)致液體超負(fù)荷［2］。本文研究限制性液體復(fù)蘇在治療膿毒性休克患者中的應(yīng)用, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年3月～2013年7月收治的55例膿毒性休克患者, 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南, 根據(jù)液體復(fù)蘇方案的不同, 隨機(jī)分為觀察組28例和對(duì)照組27例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n, x-±s)

1.2 治療方法 兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后即刻密切監(jiān)測(cè)其生命體征, 行深靜脈置管、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓, 通過(guò)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。迅速通過(guò)開(kāi)通靜脈通道進(jìn)行液體復(fù)蘇,包括晶體液和膠體液。對(duì)照組患者在液體復(fù)蘇的第1個(gè)小時(shí)迅速補(bǔ)液1000～1500 ml, 隨后根據(jù)患者的中心靜脈壓、血壓等指標(biāo)的變化進(jìn)行液體量和滴速的調(diào)節(jié), 保持患者平均動(dòng)脈壓＞70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 尿量維持在約1～1.5 ml/(kg·h)。觀察組患者在液體復(fù)蘇第1個(gè)小時(shí)迅速補(bǔ)液500～1000 ml,隨后根據(jù)患者的中心靜脈壓、血壓等指標(biāo)的變化進(jìn)行補(bǔ)液,保持患者的平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在50～70 mm Hg, 尿量維持在約0.5～1.0 ml/(kg·h), 可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物［3,4］。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者術(shù)后的平均動(dòng)脈壓和動(dòng)脈血氧分壓；手術(shù)過(guò)程中的補(bǔ)液量和出血量；術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較 觀察組的補(bǔ)液量顯著低于對(duì)照組, 平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧分壓水平優(yōu)于對(duì)照組, 術(shù)中出血量低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后臨床評(píng)價(jià)的比較 術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間對(duì)照組高于觀察組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( x-±s)

表3 兩組患者術(shù)后臨床評(píng)價(jià)比較［ x-±s, n(%)］

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)傳統(tǒng)性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)快速、大量的輸液以維持血壓、尿量和糾正代謝異常, 但也有研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥進(jìn)展過(guò)程中傳統(tǒng)性液體復(fù)蘇常導(dǎo)致液體超負(fù)荷, 相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn), 24個(gè)國(guó)家198個(gè)ICU中1177例膿毒癥和1970例非膿毒癥患者相比, 每日液體正平衡分別為1.8 L和0.5 L, 每日液體正平衡量增加1 L, 死亡的危險(xiǎn)性便增加10%, 而且經(jīng)過(guò)多因素相關(guān)性分析證實(shí)液體超負(fù)荷是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。20世紀(jì)90年代研究發(fā)現(xiàn)給失血性休克患者早期大量和快速補(bǔ)液雖然能使血壓迅速恢復(fù)正常, 但卻可加重組織細(xì)胞水腫、減少組織氧供, 同時(shí)缺血-再灌注損傷還會(huì)引起MODS［6,7］。因而提出限制性液體復(fù)蘇理念, 即通過(guò)控制液體輸注的速度, 使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低水平的范圍內(nèi),直至徹底止血, 既可通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注, 又不至于過(guò)度破壞機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境, 對(duì)繼發(fā)的MODS可能具有保護(hù)作用［8］。

本研究表明, 通過(guò)采用限制性輸液策略對(duì)比傳統(tǒng)的開(kāi)放性液體治療策略, 觀察組和對(duì)照組的患者均能有效復(fù)蘇, 兩種液體復(fù)蘇策略均能夠有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。觀察組的動(dòng)脈血氧分壓顯著高于對(duì)照組。觀察組在維持重要臟器基本血供的基礎(chǔ)上, 術(shù)中出血量、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組, 且急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征的發(fā)病率顯著降低。這可能與限制性輸液時(shí)液體正平衡程度較輕、組織間隙液較少、組織水腫程度低有關(guān)。

綜上所述, 限制性液體復(fù)蘇在治療膿毒性休克患者時(shí),能夠有效的改善患者組織血流灌注, 減少術(shù)中出血以及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 可在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 楊艷超, 韋洪艷, 蔣晨霞, 等.限制性輸液在感染中毒性休克麻醉中應(yīng)用的療效評(píng)價(jià).河北醫(yī)藥, 2012(11):1649-1650.

［2］ 趙昕, 徐凱智, 張?jiān)仌?限制性輸液與充分液體復(fù)蘇在感染性休克患者中的應(yīng)用比較.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(2): 411-413.

［3］ Moller AM, Pedersen T, Svendsen PE, et al.Perioperative risk factors in elective pneumonectomy: the impact of excess fluid balance.European Journal of Anaesthesiology, 2002, 19(1):57-62.

［4］ Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A, et al.Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study.Chest, 2000, 117(6):1749-1754.

［5］ 劉艷萍, 李紅軍, 吳亞輝.限制性輸液在中毒性休克患者手術(shù)中應(yīng)用的療效評(píng)價(jià).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014(19):4856-4858.

［6］ Holte K, Sharrock NE, Kehlet H.Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess.British Journal of Anaesthesia, 2003, 90(3):395-396.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào), 2007, 22(16):21-22.

［8］ 張忠濤, 孫益紅.外科液體治療進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2010(6):452-456.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.166

2015-03-25］

518000 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳醫(yī)院(深圳市中醫(yī)院)