申 強(qiáng)，陳 剛，舒易文，王 豐

(懷化市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 懷化 418000)

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在心臟再同步化治療參數(shù)優(yōu)化中的應(yīng)用效果

申 強(qiáng)，陳 剛，舒易文，王 豐

(懷化市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 懷化 418000)

目的 評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)三維超聲在心臟再同步化治療(CRT)參數(shù)優(yōu)化中的應(yīng)用效果，探討其臨床適用性。方法 對(duì)46例慢性心力衰竭患者行心臟再同步化治療，采用實(shí)時(shí)三維超聲以左室16個(gè)心肌節(jié)段達(dá)收縮期末最小容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差及最大差值(Tmsv 16-SD%和Tmsv 16-Dif%)作為同步性參數(shù)，觀察患者CRT術(shù)前2 d及術(shù)后7 d起搏間期(VV間期)優(yōu)化后左心室的收縮同步性情況及左室射血功能情況。結(jié)果 起搏間期優(yōu)化后與優(yōu)化前比較，患者的Tmsv 16-SD%、Tmsv 16-Dif%均顯著降低(P<0.05)，且左室舒張末容積(LVEDV)、收縮末容積(LVESV)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)均顯著減小(P<0.05)，但射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯增加(P<0.05)；每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、6 min 行走距離均顯著增加(P<0.05)。結(jié)論 心臟再同步化術(shù)后應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行個(gè)體化起搏間期參數(shù)優(yōu)化可以增強(qiáng)左心室的舒縮同步性，顯著改善患者的左心室功能，有效改善患者預(yù)后。

實(shí)時(shí)三維超聲； 心臟再同步化治療； 參數(shù)優(yōu)化

心力衰竭在我國(guó)的發(fā)病率仍然比較高，是心臟病終期死亡的首要原因[1]。早期的心力衰竭可以通過(guò)藥物進(jìn)行治療，但是晚期重度心衰患者心臟功能嚴(yán)重下降，心室收縮不同步，心臟射血舒縮不調(diào)，病情兇險(xiǎn)。針對(duì)心臟出現(xiàn)的不同步舒縮活動(dòng)，心臟再同步化治療就發(fā)揮了一定的優(yōu)勢(shì)[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)重度心衰患者出現(xiàn)心室收縮的不同步時(shí)，采用心臟再同步化治療(CRT)可以起到很好的治療作用，但是臨床上發(fā)現(xiàn)仍然有部分重度心衰患者心臟再同步化治療后療效不佳[3]。因此，CRT參數(shù)的個(gè)體化設(shè)定在心力衰竭的治療中具有重要意義。筆者對(duì)46例慢性心力衰竭患者在CRT術(shù)后應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行個(gè)體化起搏間期參數(shù)優(yōu)化，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月至2013年11月懷化市第一人民醫(yī)院收治的46例慢性心力衰竭患者，男35例，女11例，年齡51～74歲，平均(61.3±6.7)歲。均符合CRT I類指征，QRS≥130 ms，左室的射血分?jǐn)?shù)EF≤35%，NYHA分級(jí)III—IV級(jí)，充分藥物治療無(wú)效。病因分類：擴(kuò)張型心肌病37例，缺血性心肌病9例；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)16例。

1.2 治療方法

所有患者均安裝三腔起搏器(其中CRT 33例，CRT-D 13例)，心房電極置于右心耳部，右心室電極置于右心室心尖部，左心室電極經(jīng)過(guò)冠狀靜脈竇逆行造影，置入側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈或后靜脈。起搏器植入術(shù)后7 d借助三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行VV間期優(yōu)化，在VV間期優(yōu)化前先進(jìn)行AV間期優(yōu)化，AV間期優(yōu)化目標(biāo)達(dá)到左室最大舒張期充盈和最小二尖瓣反流，一般為100～120 ms。VV間期優(yōu)化在-40～+40 ms程控，每次調(diào)整5～10 ms，每改變一次參數(shù)3 min后再行三維超聲心動(dòng)圖檢查，目標(biāo)達(dá)到左室同步性最佳及最大心排血量。

1.3 觀察指標(biāo)

以左室16個(gè)心肌節(jié)段達(dá)收縮期末最小容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差及最大差值(Tmsv 16-SD%和Tmsv 16-Dif%)作為同步性參數(shù)，觀察患者CRT術(shù)前2 d及術(shù)后7 d起搏間期(VV間期)優(yōu)化后左心室的收縮同步性及左室射血功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖參數(shù)優(yōu)化后心臟結(jié)構(gòu)改善情況

起搏間期優(yōu)化后與優(yōu)化前比較，患者的Tmsv 16-SD%、Tmsv 16-Dif%均顯著降低(P<0.05)，且左室舒張末容積(LVEDV)、收縮末容積(LVESV)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)均顯著減小(P<0.05)，但射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯增加(P<0.05)。見(jiàn)表1、見(jiàn)封四圖1。

表1 優(yōu)化前后左心室同步性和左心室功能指標(biāo)比較 ±s

*P<0.05與優(yōu)化前比較。

2.2 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖參數(shù)優(yōu)化后心功能改善情況

起搏間期優(yōu)化后與優(yōu)化前比較，患者的每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、6 min 行走距離均顯著增加(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖參數(shù)優(yōu)化后心功能改善情況 ±s

*P<0.05與優(yōu)化前比較。

3 討論

心臟再同步化治療是在傳統(tǒng)的模擬右心房起搏的基礎(chǔ)上增加了左室起搏，左室起搏電極經(jīng)右房的冠狀靜脈竇開(kāi)口，進(jìn)入冠狀靜脈左室后壁側(cè)壁支起搏左室，同時(shí)起搏右心室，通過(guò)多部位起搏達(dá)到左右心室同步收縮[4]。臨床研究表明該治療方式對(duì)于重度心衰伴心室失同步的患者在改善患者的心臟功能，提高心臟射血分?jǐn)?shù)方面有很好的臨床療效[5]。但是臨床上發(fā)現(xiàn)仍然有部分患者對(duì)心臟再同步化治療不敏感，療效欠佳[6]。而部分醫(yī)師在更改心臟再同步化治療術(shù)后AV和VV間期參數(shù)后，反而治療效果增加，故認(rèn)為參照患者個(gè)體的AV和VV間期進(jìn)行參數(shù)設(shè)定，更符合個(gè)體心臟的功能狀況，可以增強(qiáng)治療效果[7]。

目前臨床上多選擇采用超聲方法進(jìn)行CRT參數(shù)的優(yōu)化，其中實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)心臟收縮的同步性時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。它可以全面評(píng)估左心室的不同步情況，可以清晰立體的勾畫左室內(nèi)膜，從而可以準(zhǔn)確測(cè)出需要的不同步指數(shù)測(cè)量結(jié)果。通過(guò)清晰準(zhǔn)確的數(shù)字檢測(cè)進(jìn)一步指導(dǎo)CRT的參數(shù)優(yōu)化，可以使心臟再同步化治療的左右心室達(dá)到最有效的同步收縮效果。

本次研究結(jié)果顯示在實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的輔助下起搏間期(VV間期)優(yōu)化后，患者的Tmsv 16-SD%和Tmsv 16-Dif%均較優(yōu)化前降低，且左室舒張末容積、收縮末容積減小和左室舒張末期內(nèi)徑均較優(yōu)化前顯著減小，射血分?jǐn)?shù)較優(yōu)化前明顯增加；同時(shí)起搏間期優(yōu)化后，患者的每搏輸出量及心輸出量均較優(yōu)化前顯著增加，6 min 行走距離明顯延長(zhǎng)，心功能顯著改善，這對(duì)于心力衰竭的預(yù)后有明顯的幫助。

綜上所述，心臟再同步化術(shù)后應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行個(gè)體化起搏間期參數(shù)優(yōu)化可以增強(qiáng)左心室的舒縮同步性，可以顯著改善患者的左心室功能，有效改善患者預(yù)后。

[1] 古獻(xiàn)芳.心室再同步化治療擴(kuò)張型心肌病并心衰患者85例療效分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013(20):152,154.

[2] 李季,孫微,劉潔，等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟再同步化治療改善室壁運(yùn)動(dòng)同步性的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(3):608-609.

[3] 胡春芳,邱春光,張志遠(yuǎn)，等.實(shí)時(shí)三維超聲觀察雙心室優(yōu)化起搏間期后左室收縮同步性的變化[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(15):52-53.

[4] 劉海蘭,葉雪存,崔亮，等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖容積-時(shí)間曲線評(píng)價(jià)心臟再同步化術(shù)后左心室舒張?jiān)缙谕叫訹J].中華超聲影像學(xué)雜志,2014,23(3):194-198.

[5] 任永鳳,王玲.三維超聲心動(dòng)圖成長(zhǎng)評(píng)價(jià)心臟再同步化治療的應(yīng)用及進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2014，15(4):288-290.

[6] 孫欣,王浩,江勇，等.應(yīng)用超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)心臟再同步化治療的室間間期優(yōu)化[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2012,9(2):122-126.

[7] 谷佳佳,徐偉.心臟再同步化治療的起搏參數(shù)優(yōu)化現(xiàn)狀[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(20):143-145.

(責(zé)任編輯：況榮華)

2015-01-06

R540.4+5

A

1009-8194(2015)03-0019-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.007